Министерство ОБРАЗОВАНИЯ

И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

федеральное государственное

бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

уНИВЕРСИТЕТ им. Х.М. Бербекова»

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ,

ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Методические рекомендации

Для специальности 060101 Лечебное дело

Нальчик

2013

УДК 616-002.44 (075.8)

ББК 54.132 Я73

С56

Рецензент:

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней

и сестринского дела ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

И.Н. Тотров

Составители: Эльгарова Л.В., Уметов М.А.

С56 Современные методы диагностики, лечения и профилактики язвенной болезни [Текст] : методические рекомендации / Л. В. Эльгарова, М. А. Уметов. – Нальчик : Каб.-Балк. ун-т, 2013. – 51 с. – 100 экз.

Издание содержит рекомендации по современным методам диагностики, лечения и профилактики язвенной болезни, планы ведения больных в условиях стационара и поликлиники, а также стандарты медицинской помощи, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России.

Предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело».

Рекомендовано РИС университета

УДК 616-002.44 (075.8)

ББК 54.132 Я73

 Кабардино-Балкарский

государственный университет, 2013

Доказательность представленной информации

А	Высокая достоверность	Основана на заключенных систематических обзоров. Систематический обзор получают путем системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа
В	Умеренная достоверность	Основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний
С	Ограниченная достоверность	Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации
D	Неопределенная достоверность	Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют

Клинические рекомендации

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным морфологическим признаком которого выступает образование язвы в желудке и/или двенадцатиперстной кишке. Отличие эрозии от язвы в том, что эрозии не проникают за мышечную пластинку слизистой оболочки.

МКБ-10: • К25 Язва желудка • К26 Язва двенадцатиперстной кишки. С дополнительными кодами:

.0 Острая с кровотечением,

.1 Острая с прободением,

.2 Острая с кровотечением и прободением,

.3 Острая без кровотечения или прободения,

.4 Хроническая или неуточнённая с кровотечением,

.5 Хроническая или неуточнённая с прободением,

.6 Хроническая или неуточнённая с кровотечением и прободением,

.7 Хроническая без кровотечения или прободения,

.9 Неуточнённая как острая или хроническая, без кровотечения или прободения.

Пример формулировки диагноза

Основной диагноз	Локализация язвы	Результат диагностики	Фаза заболевания	Наличие осложнений
Язвенная болезнь	Двенадца-типерстной кишки	Ассоциированная с H.pylori	обострение	Осложненная кровотечением в ……году

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Распространённость – 5–10 % взрослого населения, преимущественно мужчины в возрасте до 50 лет.

Этиопатогенетические факторы:

• наличие Helicobacter pylori;

• повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов слизистой оболочки (мукопротеины, бикарбонаты).

Факторы риска:

• приём нестероидных противоспалительных препаратов (НПВП)^A;

• нервно-психический (стрессовый) фактор;

• наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем);

• наличие язвенной болезни у близких родственников.

Следует дифференцировать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки от симптоматических язв, возникающих в рамках гастропатии, индуцированной приёмом НПВП.

Факторы риска формирования язвы на фоне приёма НПВП:

• возраст старше 65 лет^A;

• наличие в анамнезе язвенной болезни^A и её осложнений, в первую очередь кровотечения;

• необходимость применения высоких доз НПВП;

• наличие в анамнезе ишемической болезни сердца^A;

• необходимость одновременного применения глюкокортикоидов^B;

• одновременный приём антикоагулянтов.

ПРОФИЛАКТИКА. У больных с необходимостью постоянного приёма НПВП и повышенным риском образования язв и развития их осложнений следует рассмотреть целесообразность назначения мизопростола^A (по 200 мг 4 раза в день), блокаторов протонного насоса (например, омепразола^A – 20–40 мг, лансопразола^B-C – 15–30 мг 1 раз в день, рабепразола 10–20 мг 1 раз в день) или высоких доз блокаторов H₂-рецепторов гистамина (например, фамотидина по 40 мг 2 раза в день^A). Тем не менее нужно учитывать, что блокаторы протонного насоса более эффективно предупреждают язвенную болезнь и её обострения, чем высокие дозы блокаторов H₂-рецепторов гистамина^A.

Вторичная профилактика – см. раздел «Дальнейшее ведение больного».

СКРИНИНГ язвенной болезни не проводят. Проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) у бессимптомных пациентов не выступает потенциальной профилактической мерой, снижающей вероятность развития язвенной болезни.

КЛАССИФИКАЦИЯ. По локализации: язвы желудка; язвы двенадцатиперстной кишки; сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. По стадии заболевания: обострение; ремиссия. По наличию осложнений: кровотечение, пенетрация, перфорация, стенозирование.

ДИАГНОСТИКА. Язвенную болезнь следует подозревать при наличии у пациента болей, связанных с приёмом пищи в сочетании с тошнотой и рвотой, в эпигастральной, пилородуоденальной областях или правом и левом подреберьях. Клиническая картина может зависеть от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного. Следует всегда иметь в виду возможность бессимптомного обострения язвенной болезни.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ включает в себя сбор анамнеза, физикальное обследование, обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Следует понимать, что анамнестические данные о выявленной ранее инфекции  Helico­bacter pylori и длительном приёме больным НПВП не могут выступать решающим фактором для установления диагноза язвенной болезни^A. Анамнестическое выявление факторов риска язвенной болезни у больных, принимающих НПВП (см. выше раздел «Профилактика»), может оказаться полезным в плане установления показаний для проведения ФЭГДС.

Боль – наиболее типичный признак. Необходимо выяснить локализацию, характер, периодичность, время возникновения и исчезновения болей, связь с приёмом пищи. Наиболее типичная проекция болей в зависимости от локализации язвенного процесса:

• область мечевидного отростка – при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка;

• эпигастральная область слева от срединной линии – при язвах тела желудка;

• эпигастральная область справа от срединной линии – при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки.

Ранние боли возникают через 0,5–1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1,5–2 ч, уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку; характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приёма пищи. Поздние боли возникают через 1,5–2 ч после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. «Голодные» (ночные) боли возникают через 2,5–4 ч после еды, исчезают после очередного приёма пищи; характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка. Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах. Интенсивность боли может зависеть от возраста (более выраженная – у лиц молодого возраста), наличия осложнений. Отсутствие типичного характера болей не противоречит диагнозу язвенной болезни.

Возможны тошнота и рвота. Обязательно необходимо уточнить у больного наличие эпизодов рвоты кровью или чёрного стула (мелена). Дополнительно при физикальном обследовании следует целенаправленно пытаться выявить признаки возможного злокачественного характера изъязвления или наличия осложнений язвенной болезни.

Пальпация эпигастральной области может оказаться болезненной.