106. Клиника повреждений пищевода.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Складывается из общих и местных симптомов. К общим симптомам относятся бледность кожных покровов с цианотическим оттенком, одышка, холодный пот, тахикардия, повышение температуры тела. Более характерны местные симптомы: боль за грудиной, усиливающаяся при глотании, дисфагия, подкожная эмфизема шеи и верхней половины туловища, ифмеющая тенденцию к прогрессированию, пневмоторакс,

а также напряжение мышц живота. В зависимости от механизма, уровня и характера повреждения пищевода выделяется несколько вариантов течения заболевания. При травмировании шейной части пищевода инородным телом наиболее частый симптом — боль в указанной области, усиливающаяся при глотании и повороте головы. Могут наблюдаться осиплость голоса и дисфагия. Подкожная эмфизема в этих случаях является поздним признаком. В последующем появляются симптомы эзофагита и медиастинита. При травме грудного отдела пищевода отмечаются боли в межлопаточной области и за грудиной, иногда подкожная эмфизема на шее. Больные принимают вынужденное положение с наклоном туловища вперед. Вскоре присоединяются симптомы медиастинита, плеврита, перикардита. Проникающие повреждения абдоминального отдела пищевода характеризуются наличием перитонеальных симптомов.

Клиническая картина травмы пищевода при инструментальных манипуляциях имеет свои особенности. Прежде всего боль возникает непосредственно в момент разрыва стенки пищевода. При значительных повреждениях, когда развивается эмфизема средостения и пневмоторакс, больные могут находиться в шоковом состоянии. В то же время следует отметить, что при перфорации рубцово-измененного пищевода боль иногда появляется через 30 и более минут. При разрыве пищевода в процессе фиброэзофаго- скопии подкожная эмфизема обнаруживается сразу и может быть распространенной. Повреждение абдоминального отдела пищевода характеризуется резко выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки.

107. Клинические стадии ожога пищевода.

Классификация. Выделяют три клинические стадии ожога пищевода: 1) стадия первичной дисфагии (острая стадия, стадия острого коррозивного эзофагита), 2) стадия мнимого благополучия (стадия хронического эзофагита), 3) стадия вторичной дисфагии (стадия образования стриктуры). Иногда выделяют еще четвертую стадию – стадию поздних осложнений (облитерации просвета, перфорации стенки пищевода, развитие рака). По тяжести поражения в острой клинической стадии выделяют три степени ожога 㻸ищевода: легкую (повреждаются поверхностные слои эпителия пищевода), средней тяжести (с обширными некрозами эпителия на всю глубину слизистой оболочки) и тяжелую (некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, распространяется на параэзофагеальную клетчатку и соседние органы). Патологоанатомические изменения в пищеводе при ожоге проходят 4 стадии: 1 – гиперемии и отека слизистой оболочки, 2 – некроза и изъязвления слизистой оболочки, 3 – образования грануляционной ткани, и 4 – рубцевания.

Стадия первичной дисфагии обусловлена выраженным отеком стенки пищевода, в результате которого развивается его непроходимость. Продолжительность первой стадии – от 5 до 10 дней, в среднем – 7 дней. В этой стадии наблюдаются токсические явления, связанные как с действием принятой жидкости (гемолиз, печеночно-почечная недостаточность), так и с резорбцией продуктов распада тканей. Стадия мнимого благополучия сменяет период первичной дисфагии примерно через 1 неделю после ожога и продолжается до 1 или 2 месяцев. В это время происходит отторжение омертвевших слоев стенки пищевода, за счет чего проходимость его восстанавливается. В этот период возможны различные осложнения (особенно при тяжелых ожогах): пищеводные кровотечения, перфорации стенки пищевода, приводящие к медиастиниту, перикардиту или эмпиеме плевры, образованию пищеводно-трахеальных свищей. При наличии обширных раневых поверхностей может присоединиться сепсис. Стадия вторичной дисфагии наступает спустя два месяца. Она обусловлена разрастанием грануляционной ткани и постепенным замещением ее рубцовой в области дефектов слизистой пищевода. Нарушение проходимости пищевода прогрессирует вплоть до его полной непроходимости для жидкой пищи. Жалобы. Больные в стадии первичной дисфагии испытывают боль в области рта, глотки, за грудиной, иногда и в эпигастральной области. Нарушается процесс глотания (дисфагия), появляется выраженное слюнотечение (гиперсаливация). Возможна многократная рвота. Через несколько часов, на фоне значительного повышения температуры больные жалуются на сильную жажду (проявление гиповолемии). В стадии мнимого благополучия в результате отторжения некротизированных тканей пищевода его просвет становится достаточным для прохождения пищи, и поэтому глотание облегчается, боли уменьшаются. В стадии вторичной дисфагии отмечается затруднение глотания вначале плотной, а затем и жидкой пищи, беспокоят слабость, похудание. При высоко расположенных стриктурах пищевода возможно попадание пищи в дыхательные пути, вызывающее кашель, удушье. Анамнез болезни. Путем расспроса самого больного или сопровождающих лиц можно выявить обстоятельства и давность ожога пищевода, а также уточнить характер принятой жидкости. Обследование больного. В стадии первичной дисфагии состояние, как правило, тяжелое. Преобладает клиника болевого шока (тахикардия, снижение АД, бледность кожных покровов, холодный липкий пот). Через несколько часов присоединяются симптомы ожоговой токсемии, проявляющейся лихорадкой, заторможенностью, сменяющейся возбуждением, иногда бредом, судорогами. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок возникает осиплость голоса, учащение и затруднение дыхания вплоть до асфиксии. Резорбция (проникновение в кровь) обжигающего вещества может привести к печеночной и почечной недостаточности, проявляющихся желтушным окрашиванием склер глаз и кожи, резким уменьшением количества выделяемой мочи. Особенно опасно отравление уксусной эссенцией, вызывающей помимо ожога пищевода еще и внутрисосудистый гемолиз, нередко приводящий к смерти на фоне острой почечной недостаточности. В стадии мнимого благополучия состояние больных улучшается. Боли во рту, горле, за грудиной уменьшаются или исчезают, глотание облегчается. Больной может принимать пищу без особого дискомфорта за грудиной. При отсутствии осложнений состояние больных вполне удовлетворительное. В стадии вторичной дисфагии вновь появляются признаки затруднения глотания за счет прогрессирования сужения просвета пищевода разрастающейся грануляционной и рубцовой тканью. Сначала больной отмечает затруднение глотания твердой пищи, затем присоединяется затруднение глотания и жидкостей.