28. Классификация заболеваний щитовидной железы (София,1961).

Классификация. На Международном конгрессе социалистических стран по проблеме эндемического зоба в 1961 г. принята следующая номенклатура и классификация заболеваний щитовидной железы.

1. Врожденная аномалия щитовидной железы: а) аплазия и гипоплазия (сопровождающиеся обычно гипотиреозом или микседемой); б) эктопии ткани железы (дающие нередко начало аберрирующему язычному, подъязычному и другим формам зоба); в) незаращение щитовидно-язычного протока (дающее начало развитию кист, свищей и, в частности, срединных кист шеи).

2. Эндемический зоб (и эндемический кретинизм) с разделением: а) по величине щитовидной железы на степени 0, I, II, III, IV, V; б) по форме: диффузный, узловой, смешанный (является по своему генезу аденоматозным); в) по функциональным проявлениям: эутиреоидный, гипертиреоидный, гипотиреоидный, гипотиреоидный с признаками кретинизма.

Гипертиреоидный узловой зоб с выраженными явлениями тиреотоксикоза выделяют в особую форму — токсическая аденома щитовидной железы.

3. Спорадический зоб с разделениями по величине, форме и функциональным проявлениям, как при эндемическом зобе.

4. Диффузный токсический зоб (синоним: базедова болезнь, тиреотоксикоз, первичный тиреотоксический диффузный зоб) с разделением по тяжести на формы:

а) легкая;

б) средней тяжести;

в) тяжелая.

5. Гипотиреоз с разделением по тяжести на формы:

а) легкая;

б) средней тяжести;

в) тяжелая (микседема).

6.Воспалительные заболевания щитовидной железы: а) острый тиреоидит (струмит), разделяемый по проявлениям на негнойный и гнойный; б) подострый тиреоидит; в) хронический тиреоидит (фиброзный Риделя и лимфоматозный Хасимото); г) редкие воспалительные (туберкулез, сифилис и др.) и паразитарные заболевания (актиномикоз, эхинококкоз и др.).

7. Повреждения: а) открытые; б) закрытые.

8. Злокачественные опухоли: рак, саркома, метастазирующая аденома, гемангиоэндотелиома, зоб Лангханса и др.

Врожденные аномалии щитовидной железы — см. выше Патологическая анатомия; эндемический, спорадический зоб — см. Зоб; диффузный токсический зоб — см. Зоб диффузный токсический; воспалительные заболевания, туберкулез и сифилис щитовидной железы — см. Тиреоидит.

9. Доброкачественные опухоли. Среди доброкачественных опухолей щитовидной железы чаще всего встречаются аденомы, обычно единичные. Микроскопически различают аденомы папиллярные и фолликулярные. Небольшие аденомы не вызывают жалоб больных, по мере роста они сдавливают соседние органы (трахею, пищевод), чем и обусловливается появление жалоб. При пальпации определяется плотная, подвижная с гладкой поверхностью безболезненная опухоль. Иногда наблюдаются множественные аденомы. При токсической аденоме отмечаются те же изменения, что и при диффузном токсическом зобе.

Из других доброкачественных опухолей щитовидной железы наблюдаются фибромы, ангиомы, тератомы.

29. Эндемический зоб (этиология, патогенез, клиника, профилактика консервативная терапия,показания и методы хирургического лечения)

Эндемический зоб — одно из наиболее распространенных неинфекцион¬ных заболеваний, относящихся к йоддефицитным. По данным ВОЗ, более чем для 1 , 5 млрд жителей Земли существует повышенный риск недостаточ¬ного потребления йода. У 650 млн человек отмечается увеличение щитовид¬ной железы — эндемический зоб, а у 45 млн жителей планеты выраженная умственная отсталость связана с йодной недостаточностью.

Йод, как известно, относится к микроэлементам. Суточная потребность в нем составляет 100—200 мкг. Дефицит йода не имеет порой выраженных внешних проявлений, поэтому он получил название "скрытый голод".

Дефицит йода, который наблюдается в большинстве континентальных европейских стран, в том числе и в России, не только является причиной увеличения щитовидной железы в эндемических областях, но и приводит к целому ряду других патологических состояний.

Наиболее распространенным проявлением йодной недостаточности явля¬ется эндемический зоб. Вместе с тем дефицит йода повышает частоту врож¬денного гипотиреоза, ведет к необратимым изменениям мозга у плода и но¬ворожденного, задержке умственного и физического развития (кретинизму), умственной отсталости (олигофрении). В йоддефицитных регионах отмечает¬ся снижение интеллектуального потенциала всего населения (на 15—20%), у женщин нарушается репродуктивная функция, увеличивается число выкиды¬шей и мертворожденных. Ликвидация йоддефицитных заболеваний является в настоящее время приоритетным направлением деятельности ВОЗ и других авторитетных международных организаций. Широкая распространенность йодного дефицита и зобной эндемии на территории России требует примене¬ния неотложных лечебно-профилактических мероприятий по ликвидации йодной недостаточности и заболеваний, связанных с ней.

Дефицит йода приводит к понижению выработки тиреоидных гормонов в организме, при этом повышается продукция ТТГ, приводящая к избыточ¬ной стимуляции железы, что неизменно сопровождается компенсаторной гипертрофией щитовидной железы и образованием зоба. Таким образом восполняется недостаток тиреоидных гормонов. Известны два основных механизма гипертрофии щитовидной железы при дефиците йода: 1) повы¬шенное накопление коллоида в фолликулах (коллоидный зоб); 2) пролифе¬рация фолликулярных клеток (паренхиматозный зоб). Чаще развивается смешанный вариант зоба — коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб.

Клиническая картина. Больные отмечают увеличение щитовидной желе¬зы, "чувство неловкости" в области шеи при движении, реже — сухой ка¬шель. При большом зобе, особенно расположенном частично загрудинно, возможны нарушение дыхания, ощущение тяжести в голове при наклоне ту¬ловища, дисфагия. При осмотре обнаруживают диффузный, узловой или диффузно-узловой зоб различной величины. Длительное время сохраняется эутиреоидное состояние, хотя нередко наблюдаются явления гипотиреоза, особенно в районах со значительно выраженным йодным дефицитом. Узло¬вой зоб в этих регионах чаще малигнизируется.

Для диагностики важное значение имеет УЗИ с тонкоигольной аспира-ционной биопсией, определение степени увеличения и объема щитовидной железы (см. раздел "Методы исследования"). Низкий уровень экскреции йо¬да с мочой (менее 100 мкг/сут), часто повышенный уровень ТТГ при сни¬женном уровне Т4, нормальном или повышенном уровне Т3 подтверждают

Профилактика и лечение. Практически на всей территории России на¬блюдается более или менее выраженный дефицит йода. В связи с этим важ¬на реализация программ массовой йодной профилактики органами здраво¬охранения (йодирование соли, хлеба, воды). Применяют препараты йода, содержащие физиологические количества этого микроэлемента (100— 150 мкг/сут): антиструмин, йодид калия, поливитамины с минеральными добавками. Используют также йодтирокс, тиреокомб и другие препараты. При больших размерах зоба, его узловой трансформации, признаках ком¬прессии окружающих органов могут возникнуть показания для хирургиче¬ского лечения.