99.Основные группы оперативных вмешательств при портальной гипертензии

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Основным показанием к оперативному лечению является выраженная пор­тальная гипертензия (давление выше 250 мм вод.ст.) с градиентом давления между портальной и кавальной системами не менее 10 мм рт.ст. Для выполне­ния плановой операции необходимы достаточная сохранность функции печени, отсутствие проявлений энцефалопатии, неактивная фаза патологического про­цесса по данным клинических, биохимических и морфологических исследова­ний. Противопоказаниями к оперативному лечению у больных циррозом печени служат прогрессирующая желтуха и возраст старше 55 лет. Все оперативные вмешательства, применяемые для лечения портальной гипертензии делят на шесть групп:

1. Операции, направленные на отведение асцитической жидкости из брюшной полости;

2. Операции, направленные на создание новых путей оттока крови из пор­тальной системы (сосудистые и органные анастомозы);

3. Операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систе­му (спленэктомия, перевязка артерий);

4. Операции, направленные на прекращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы;

5. Операции, направленные на усиление регенерации печени и внутрипеченоч­ного артериального кровообращения;

6. Операции, направленные на декомпрессию лимфатической системы (наруж­ное дренирование грудного лимфатического протока, лимфовенозные анас­томозы).

100.Операции азиго-портального разобщения

101.Операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему.

Уменьшение портальной гипертензии может быть достигнуто либо путем уменьшения притока крови в портальную систему, либо путем отведения крови из нее. В последние годы доказано, что уменьшению портальной гипертензии также способствуют улучшение оттока лимфы из грудного протока. Основные виды оперативных вмешательств этой группы рассказаны на странице нашего сайта.

Уменьшение притока крови в портальную систему

Для уменьшения притока крови в портальную систему еще в 20—30-х годах предложены операции перевязки артерий желудка и ветвей чревной артерии, однако определенное распространение они получили после сообщения Бермана (1950) и Риенхова (1951), выполнивших перевязку печеночной артерии у ряда больных, страдавших кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода. Принципиальным недостатком этих операций является их малая теоретическая обоснованность. Действительно, уменьшение притока насыщенной кислородом артериальной крови ухудшает условия жизнедеятельности печеночных клеток и может способствовать прогрессированию цирроза. Когда перевязывают общую печеночную артерию, кровоснабжение печени (хотя и редуцированное) продолжает осуществляться через анастомозы — правую желудочную и желудочно-двенадцатиперстную артерию и часто встречающуюся добавочную печеночную артерию. Таким образом, операция в этих случаях малоэффективна. Полное же выключение притока артериальной крови к печени связано с опасностью ее некроза.

Перевязку селезеночной артерии, предложенную в 1918 г. Блаин, выполняли многие хирурги. Операцию выполняют из лапаротомного доступа, разрез обычно делают срединный либо от средней линии параллельно левой реберной дуге. Рассекают малый сальник или пересекают желудочно-ободочную связку, откидывают желудок вверх и обнажают верхний край тела поджелудочной железы. В этом месте пальпацией определяют пульсацию селезеночной артерии. Перевязывать ее можно в любом месте, но безопаснее это делать не у самого отхождения от чревной артерии, а ближе к селезенке, чтобы не нарушить питания поджелудочной железы. Степень снижения давления в портальной системе после перевязки селезеночной артерии незначительная. Сочетанной перевязке печеночной, селезеночной и левой желудочной артерий присущи те же недостатки, что и перевязке одной печеночной артерии — они опасны, малоэффективны и в настоящее время применяются редко.

Спленэктомия. Перевязка артерий и вен - левой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерии, нижней брыжеечной вены, печёночной артерии, селезёночной артерии. Рентгеноваскулярная эмболизация артерий.