65. Кисты поджелудочной железы (диагностика, эндоскопические и хирургические вмешательства).

Диагностика. Наличие кист поджелудочной железы можно заподозрить по выбуханию передней брюшной стенки в подложечной области и подреберьях. Перкуторно над пальпируемым образованием мягкой эластической консистенции определяется тупость, окруженная зоной тимпонита (прилежат полые органы брюшной полости). Диагноз подтверждается при ультразвуковом сканировании поджелудочной железы, компьютерной томографии, которая не только информирует о размерах, локализации кисты, но и позволяет судить об ее этиологии. На обзорной рентгенограмме желудка в ряде случаев определяется патологическая тень в проекции поджелудочной железы. Не потеряло своей значимости рентген контрастное исследование ЖКТ. Так, при контрастировании ЖКТ водной взвесью бария сульфата находят изменение положения, формы, контуров, окружающих поджелудочную железу в норме органов. К наиболее типичным рентгенологическим признакам панкреатических кист относятся: смещение тени желудка кверху или книзу, оттеснение его кпереди (увеличение ретрогастрального пространства), развертывание подковы двенадцатиперстной кишки, смещение книзу и кпереди поперечной ободочной кишки. Информативны ретроградная эндоскопическая панкреатохолангиография, селективная целиакомезентерикография, фиброгастродуаденоскопия. Во время операции с целью определения размеров, локализации кисты и уточнения связи полости кисты с протоковой системой выполняется контрастирование полости кисты с последующим рентгенологическим исследованием (панкреатоцистография).

Эндоскопические и хирургические вмешательства. Выбор способа операции зависит от вида кисты, сроков ее существования, локализации и размеров, клинического течения. Используются внутреннее дренирование кисты, резекция поджелудочной железы с кистой, наружное дренирование кисты, экстирпация кисты.

Внутреннее дренирование панкреатических кист применяется наиболее широко. Оно легко выполняется, сопровождается быстрым спадением и облитерацией полости кисты. Кроме того, панкреатический секрет включается в пищеварение. Вариант внутреннего дренирования определяется локализацией кисты.

Предложены: 1)цистоеюноанастомоз - анастомоз кисты с тощей КИШКОЙ Наиболее часто из данной группы операций применяются соустье кисты с длинной петлей тощей кишки с межкишечным анастомозом по Брауну и заглушкой приводящей кишки путем ее поперечного прошивания между цистоеюнальным и межкишечным анастомозами (операция А. А. Шалимова); соустье кисты с петлей тощей кишки, выключенной из пищеварения Y-образным анастомозом по Ру.

2) цистогастроанастомоз - анастомоз кисты с передней или задней (операция Юраша) стенкой желудка. Если киста фиксирована к желудку, операция может выполняться эндоскопически - через гастроскоп путем электрохирургического рассечения прилежащих стенок желудка и кисты;

3) цистодуоденоанастомоз - анастомоз кисты с передней стенкой двенадцатиперстной кишки или ее задней стенкой (трансдуоденальная цистодуоденостомия.

Однако невзирая на имеющиеся достоинства внутреннее дре-нирование кист в ряде случаев осложняется недостаточностью швов, рефлкжеом кишечного содержимого в полость кисты с нагноением, пептическими язвами соустий, аррозивными кровотечениями и т. д.

Резекция поджелудочной железы, в том числе в сочетании и со спленэктомией, показана при неопластических, врожденных кистах, небольших истинных кистах, локализующихся в дистальных отделах поджелудочной железы. Она является наиболее радикальным методом хирургического лечения при наличии кист. Наружное дренирование применяется при острых и подострых доброкачественных кистах, кистах, осложненных кровотечением, нагноением, перфорацией, хронических кистах при невозможности выполнения более радикальной операции из-за тяжелого состояния больных. К вариантам наружного дренирования относятся:

транслапаротомная, лапароскопическая, под контролем УЗИ или КТ пункция, санация и наружное дренирование кисты;

марсупиализация (подшивание краев рассеченной капсулы кисты к краям брюшной раны);

проведение в полость кисты дренажа и тампонов под контролем УЗИ или компьютерной томографии.

Недостатками наружного дренирования кист являются возможное развитие перитонита из-за подтекания в брюшную полость содержимого кисты, профузное кровотечение через дренаж, формирование наружных панкреатических свищей, злокачественное перерождение стенки, рецидив кисты. При больших панкреатических кистах для полного их опорожнения -выполняется комбинированное наружно-внутреннее дренирование.

Экстирпация применяется при доброкачественных кистах с хорошо сформированной стенкой, а также паразитарных кистах.