26. Синтез гормонов щитовидной железы и их биологическое действие.

Секреторная функция. Щитовидная же¬леза секретирует йодированные гормоны — тироксин, или тетрайодтиронин (Т4), и трийодтиронин (Т3), а также нейодирован¬ные гормоны — кальцитонин и соматоста-тин. Основными компонентами, необходи¬мыми для образования гормнов, служат йод и аминокислота тирозин. Йод поступает в организм с пищей, водой, в виде органиче¬ских и неорганических соединений. Избы¬точное количество йода выделяется из орга¬низма с мочой (98%), желчью (2%). В кро¬ви органические и неорганические соедине¬ния йода образуют йодиды калия и натрия, которые проникают в эпителий фолликулов железы. Под действием пероксидазы ионы йода в клетках фолликулов превращаются в атомарный йод и присоединяются к тирео-глобулину или тирозину. Йодированные ти-розины (монойодтирозин и дийодтирозин) не обладают гормональной активностью, но являются субстратом для образования ти-реоидных гормонов Т3 и Т4 (результат со¬единения двух йодированных тирозинов).

Йодированный тиреоглобулин накапли¬вается в просвете фолликулов. Сохраняемое таким образом количество тиреоидных гор¬монов таково, что его достаточно для под-держания эутиреоидного состояния в тече¬ние 30—50 дней при полностью заблокиро-ванном синтезе Т3 и Т4 (расход гормонов составляет примерно 1% в день).

При снижении уровня тиреоидных гормонов увеличивается высвобождение ТТГ. Под влиянием ТТГ мелкие капельки коллоида с тиреоглобулинами путем эндоцитоза снова посту¬пают в тиреоциты и соединяются с лизосомами. Под действием протеолитических ферментов по мере продвижения лизосом от апикальной части клетки к базальной мембране (к капилля¬рам) происходит гидролиз тиреоглобулина с высвобождением Т3 и Т4. Последние поступают в кровь и связываются с белками крови (тироксинсвязывающим глобулином, транстиреином и альбумином), которые осуществляют транспортную функцию. Только 0,04% Т4 и 0,4% Т3 на¬ходятся в несвязанной с белками форме, что и обеспечивает биологическое действие гормонов. На периферии Т4 конвертируется в Т3 (путем монодейодирования), который в 4 — 6 раз превос¬ходит тироксин по активности, именно за счет Т3 реализуется в основном биологическое дей¬ствие гормонов щитовидной железы.

В настоящее время многие исследователи считают трийодтиронин и тироксин формами единого тиреоидного гормона, причем тироксин является прогормоном, или транспортной формой, а трийодтиронин — основной формой гормона.

Регуляция синтеза и секреция гормонов щитовидной железы осуществляется центральной нервной системой через гипоталамо-гипофизарную систему. Гипоталамус секретирует тирео-тропин-рилизинг-гормон (ТРГ), или тиреолиберин, который, попадая в гипофиз, стимулирует выработку тиреотропного гормона (ТТГ) — тиреотропина. ТТГ по кровяному руслу достигает щитовидной железы и регулирует ее рост, стимулирует образование гормонов (рис. 4.1).

27. Методы обследования пациентов с патологией щитовидной железы.

Расспрос. Жалобы, высказываемые пациентами при различных заболева¬ниях щитовидной железы, зависят от характера функциональных наруше¬ний (тиреотоксикоз, гипотиреоз) и степени увеличения щитовидной желе¬зы. Увеличение щитовидной железы вызывает жалобы на опухолевидное образование на передней поверхности шеи (зоб). При больших размерах же¬лезы пациент может испытывать чувство "кома в горле", ощущение инород¬ного тела при глотании, осиплость голоса, сухой кашель, дисфагию.

При беседе с больным необходимо прежде всего выяснить место прожи¬вания, что позволяет выделить эндемический и спорадический зоб, а также уточнить, не подвергался ли больной воздействию проникающей радиации. Жалобы могут широко варьировать в зависимости от функционального со¬стояния щитовидной железы. При эутиреоидном зобе они будут связаны с увеличением щитовидной железы, при тиреотоксикозе спектр жалоб будет необычайно разнообразным, что обусловлено нарушением функции ряда органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, пищеваре¬ния; обменными нарушениями и др.). Совсем иной, противоположный спектр жалоб будет наблюдаться у пациентов с гипотиреозом.

Физикальное обследование. Осмотр позволяет установить наличие зоба (рис. 4.2.), характер поражения (диффузный зоб, узловой), локализацию уз¬лов, подвижность железы при глотании, характерные для нарушения функ¬ции щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз) внешние проявления болезни. Важен осмотр лица больного — спокойное при эутиреоидном со¬стоянии, амимичное, одутловатое при гипотиреозе, беспокойное, худоща¬вое с широко раскрытыми глазами и испуганным взглядом — при тиреоток¬сикозе. При осмотре пациента с загрудинным зобом иногда видно набуха¬ние подкожных вен шеи и передней поверхности грудной клетки. Сдавление симпатического ствола вызывает синдром Бернара—Горнера (птоз, миоз, эпофтальм).

Пальпацию железы лучше проводить в положении боль¬ного сидя спиной к врачу, а го-лова больного должна быть слегка наклонена вперед и вниз. При этом мышцы шеи расслабляются и железа стано¬вится более доступной исследо¬ванию. При загрудинном рас-положении железы исследова¬ние лучше проводить в положе¬нии больного лежа с подложен¬ной под плечи подушкой. Узло¬вые образования менее 1 см в диаметре часто не пальпируют¬ся и являются случайной на¬ходкой при УЗИ.

Осмотр и пальпация позво¬ляют определить степень уве¬личения щитовидной железы (по О. В. Николаеву, 1955):

0 степень — железа нормаль¬ной величины (не видна, не пальпируется);

I степень — железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотательных движе¬ниях;

II степень — железа видна во время глотания и хорошо про¬щупывается, но форма шеи не изменена;

III степень — железа заметна при осмотре, изменяет контур шеи, прида¬вая ей вид "толстой шеи";

IV степень — явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи;

V степень — увеличенная железа достигает огромных размеров, что не¬ редко сопровождается сдавлением пищевода, трахеи с нарушением глота¬ния и дыхания.

Международная классификация зоба (ВОЗ, 1994):

0-я степень — зоба нет.

1-я степень — размеры доли больше дистальной фаланги большого паль¬ца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.

2-я степень — зоб пальпируется и виден на глаз.

Во всех случаях необходимо пальпировать лимфатические узлы шеи. При анализе анамнеза, данных объективного исследования можно определить, на каком функциональном фоне (эутиреоидное состояние, тиреотоксикоз, гипотиреоз) развивается заболевание щитовидной железы.

Инструментальные методы исследования. Рентгенологическое исследование области шеи и органов грудной клетки помогает выявить участки кальцификации щитовидной железы, наблюдающиеся при раке этого органа, сдавление или смещение трахеи и пищевода (чаще при загрудинном зобе), ус¬тановить возможное метастатическое поражение легких. Более подробную информацию об изменениях структуры щитовидной железы, взаиморасположении органов шеи, наличии патологических образований дает ультразвуковое исследование.

При необходимости производят компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томо¬графию (МРТ)

Ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием совре¬менных аппаратов с цветным кар¬тированием и возможностью по¬лучения трехмерного изображе¬ния занимает лидирующие пози¬ции в диагностике заболеваний щитовидной железы. Основными преимуществами УЗИ являются неинвазивный характер, отсутст¬вие лучевой нагрузки, мобиль¬ность, возможность многократно¬го повторения полипозиционного исследования, а также других ди¬агностических и лечебных проце¬дур под ультразвуковым наведе¬нием. Метод позволяет с большой точностью определить размеры железы, рассчитать ее объем, мас¬су и степень кровоснабжения. Нормальный объем щитовидной железы для мужчин — до 25 мл, для женщин — до 18мл. Объем каждой доли щитовидной железы рассчи¬тывают по формуле:

V = A*B*C*С,479,

где А — длина доли; В — толщина доли; С — ширина доли щитовид¬ной железы (в см), 0,479 — коэф¬фициент коррекции на эллипсовидную форму доли.

С помощью УЗИ можно уста¬новить диффузный или узловой (многоузловой) характер пораже¬ния щитовидной железы, ее кистозную трансформацию, а также локализацию, размеры, структу¬ру, плотность и другие УЗ-характеристики. Исследование позволяет оценить топографоанатомические взаимоотношения орга¬нов шеи, состояние регионарных лимфатических узлов.

Биопсия щитовидной железы обязательна у всех больных не только при подозрении на рак, но и при любом узловом и диф¬фузном зобе. Ее следует прово¬дить перед операцией путем чрескожной пункции железы и интраоперационно. Сочетание УЗИ с тонкоигольной аспираци-онной биопсией (УЗИ+ТАБ) признано "золотым стандартом" в диагностике заболеваний щитовидной железы. По чувстви¬тельности и специфичности ТАБ превосходит другие методы инструментальной диагностики, достигая 80—90%. Для получе¬ния адекватного материала для цитологического исследования необходимо полипозиционное исследование из 3 — 5 точек. Ре¬зультат биопсии учитывают при дифференциальной диагности¬ке, определении показаний к оперативному вмешательству, установлении его объема. Необходимо пунктировать и увеличенные регионарные лимфатические узлы. Отсутствие в пунк-тате опухолевых клеток не ис¬ключает полностью раковое по¬ражение щитовидной железы.

Определение поглощения I131 щитовидной железой с помощью сцинтилляционного датчика позволяет оценить функцию щитовидной железы как по проценту поглощаемого ею радиоактивного йода, так и по скорости его накопления. В норме поглощение I131 щитовидной железой через 2 ч составляет 5—10%, через 24 ч — 20—30%. Повышение поглощения I131 наблюдается при гипертиреозе, понижение — при гипотиреозе.

Период полураспада I131 — около 8 сут, поэтому в последнее время часто применяют I123 с периодом полураспада 2 '/4 ч или Тс99m (пертехнетат) с пе¬риодом полураспада 5 ч.

Радионуклидное сканирование щитовидной железы основано на определе¬нии пространственного распределения I'31 в щитовидной железе (рис. 4.5). Это позволяет определить контуры железы и ее размеры, выявить узловые образования с разной степенью поглощения изотопа (автономную аденому, опухоль, кисты, аберрантную тиреоидную ткань, функционирующие мета¬стазы рака щитовидной железы). УЗИ позволяет также оценить функциональную активность железы при диф¬фузном токсическом зобе. Повышенное накопление I131 автономной аденомой (узлом) указывает на его функциональ-ную гиперактивность ("горячий" узел). Узел, не накапливающий радиофарм¬препарат (РФП), называют "холодным" (рис. 4.6). Такие узлы в 10—15% наблю¬дений бывают злокачественной приро¬ды. Не накапливают РФП также кисты, участки фиброза, кальцификаты щито¬видной железы. В последние годы для сканирования чаще применяют Тс99'" и I123, обладающие меньшей лучевой на¬грузкой на организм.

Ларингоскопию проводят у каждого больного с зобом даже при отсутствии изменений голоса. При этом может быть выявлен скрытый паралич голосо¬вых связок, обусловленный вовлечением в патологический процесс возврат¬ных гортанных нервов.

Ангиографию с контрастированием крупных сосудов (сонных артерий, яремных вен и др.) применяют для уточнения взаимоотношения большого зоба с сосудами шеи. Для этих целей в последние годы используют УЗИ, КТ и МРТ.

Исследование уровня гормонов щитовидной железы является наиболее дос¬товерным методом, отражающим ее функциональное состояние. С помощью радиоиммунологических методов определяют в сыворотке крови уровень общего Т4 (норма 64—150 нмоль/л), свободного Т4 (норма 10—26 пмоль/л), общего Т3 (норма 1 , 2 — 2 , 8 нмоль/л), свободного Т3 (норма 3,4—8,0 пмоль/л). Повышение содержания тиреоглобулина в своротке крови используют в ди¬агностике тиреотоксикоза, воспалительных заболеваний и повреждений, рецидивов или метастазов дифференцированного рака щитовидной железы. Большое количество тиреоглобулина выделяется в кровь при операциях на щитовидной железе. При эндемическом и спорадическом зобе уровень ти-реоглобулина обычно коррелирует с объемом щитовидной железы. Опреде¬ление уровня ТТГ (тиреотропина, норма 0,5—5,0 мЕД/л) высокочувстви-тельными методами позволяет судить о функциональном состоянии щито¬видной железы, установить взаимосвязь функции гипоталамуса, гипофиза и щитовидной железы.

Определение уровня тиреокальцитонина является одним из важнейших критериев диагностики медуллярного рака щитовидной железы, С-клеточной гиперплазии, а также своевременного выявления рецидива рака после проведенного радикального лечения. Указанный метод применяют в обсле¬довании членов семей пациентов с синдромом множественной эндокрин¬ной неоплазии II типа (МЭН-НА) — сочетание медуллярного рака щито¬видной железы, феохромоцитомы, гиперплазии или аденомы паращитовидных желез. МЭН-НБ — медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, множественный нейроматоз слизистых оболочек, деформации ске¬лета.

Среди функциональных проб наиболее часто используется проба с тиреолиберином (тиреотропин-рилизинг-гормон, ТРГ), которая дает точную информацию о нарушениях, возникающих на уровне гипоталамуса, гипо¬физа, щитовидной железы. Эта проба применяется для контроля лечения тиреоидными гормонами. У практически здоровых лиц уровень ТТГ в сы¬воротке крови в ответ на введение ТРГ повышается более чем в 5 раз по сравнению с исходным. При диффузном токсическом зобе повышения ТТГ в ответ на введение ТРГ не отмечается.

Особенно важен тест с тиреолиберином при гипотиреозе. При первич¬ном гипотиреозе, связанном с поражением щитовидной железы, концентра¬ция ТТГ в сыворотке крови при проведении пробы может увеличиваться в 20 раз и более по сравнению с исходной, которая выше, чем в норме. При вторичном гипотиреозе (гипофизарный гипотиреоз) уровень ТТГ низкий или нормальный, а реакция на введение ТРГ отсутствует. При третичном гипотиреозе, обусловленном поражением гипоталамуса и нарушением функции эндогенного ТРГ, уровень ТТГ не повышен и увеличивается на стимуляцию ТРГ.

Исследование аутоантител к различным компонентам ткани щитовидной железы включает определение уровня аутоантител к тиреоглобулину, к ти-реоидной пероксидазе (микросомальному антигену), ко второму коллоидному антигену, к рецептору ТТГ (тиреоидстимулирующих, тиреоидблоки-рующих). Выявление повышенного уровня аутоантител характерно для раз¬личных аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

Заболевания щитовидной железы могут развиваться на фоне нормальной функциональной активности (эутиреоз), повышеной функциональной ак¬тивности (гипертиреоз, тиреотоксикоз) и сниженной функциональной ак¬тивности (гипотиреоз).

Гипертиреоз — повышение функциональной активности самой щитовид¬ной железы (может быть физиологическим и патологическим).

Тиреотоксикоз — синдром, вызванный стойким и длительным избытком в организме тиреоидных гормонов, развивающийся при различных заболе¬ваниях и патологических состояниях организма.

Тиреотоксикоз наблюдается при ряде заболеваний щитовидной железы — диффузном токсическом зобе (ДТЗ), токсической аденоме, многоузловом токсическом зобе, подостром тиреоидите (первые 1—2 нед), аутоиммунном тиреоидите ("хаситоксикоз"), послеродовом (немом, безболевом) тиреоидите, фолликулярном раке. Среди других причин тиреотоксикоза, не связанных с поражением щитовидной железы, наиболее часто называют следую¬щие: struma ovarii (эктопированная ткань щитовидной железы), аденому гипофиза, хорионэпителиому, метастазы фолликулярного рака, артифициальный тиреотоксикоз и др.

Гипотиреоз — синдром, обусловленный длительным стойким недостат¬ком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне.