Тема 24 Септический шок

Септический шок — общая реакция организма на распространение инфекции из очага или поступление эндотоксина в кровоток.

Диагностические критерии

1. Анамнез заболевания.

2. Клинические проявления:

• двигательное и психоэмоциональное возбуждение, впоследствии сменяется торможением пациента;

• лихорадка с потрясающими ознобами;

• теплая, сухая кожа, а в далеко зашедших случаях — строго очерченные некрозы кожи с отторжением ее в виде пузырей, петехиальные кровоизлияния и выраженная мраморность кожи;

• тахипноэ;

• тахикардия, нитевидный пульс;

• снижение АД;

• олигурия.

3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:

• общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;

• биохимический анализ крови: повышение билирубина, мочевины, креатинина;

• бактериологическое исследование крови: положительная гемокультура.

Неотложная помощь

1. Общие мероприятия:

• обеспечение адекватной вентиляции легких (ингаляция кислорода, интубация трахеи, ИВЛ по показаниям);

• катетеризация вены катетером большого диаметра;

• при выявлении гнойного очага необходимо его срочное оперативное удаление или дренирование.

2. Стабилизация гемодинамики:

• раствор хлорида натрия 0,9 %-ного, болюс 20 мл/кг в течение 20–30 мин, затем после оценки состояния гемодинамики повторно, со скоростью порядка 20–30 мл/кг/ч под контролем ЦВД и показателей гемодинамики до общей дозы 4 л (60 мл/кг);

• альбумин 5 %-ного — 250–500 мл в/венно в течение 20–30 мин;

• при необходимости — вазопрессоры:

• дофамин 5–20 мкг/кг/мин в виде постоянной инфузии;

• при недостаточном эффекте максимальных доз дофамина — адреналин 0,1–1 мкг/кг/мин в виде постоянной инфузии для поддержания систолического АД порядка 90 мм рт. ст.;

• норадреналин с начальной скоростью 1 мкг/мин, подбирая дозу для достижения систолического давления 90 мм рт. ст.

3. Антибактериальная терапия:

• инициация антибактериальной терапии — в течение 30 минут пребывания в стационаре;

• стартовая антибактериальная терапия включает препараты широкого спектра действия, зависит от предполагаемого возбудителя, корригируется в соответствии с клиническим результатом и данными антибиотикограммы;

• у больных с катетеризационным сепсисом необходимо использовать препараты, активные в отношении стафилококков; при абдоминальной или тазовой патологии — анаэробов; у больных с ожогами или нейтропенией — синегнойной палочки;

• пациентам с нормальным состоянием иммунитета достаточно одного препарата широкого спектра действия. При иммунодефиците необходимо сочетание как минимум двух препаратов с широким, перекрывающимся спектром действия;

• дозировка антибактериальных препаратов должна обеспечивать создание бактерицидной концентрации в крови:

• цефотаксим — 1–2 г в/венно каждые 4 ч;

• цефтриаксон — 1 г в/венно каждые 6–12 ч;

• цефуроксим — 1,5 г/кг в/венно каждые 8 ч;

• имипинем — 0,5 г в/венно каждые 6 ч;

• меропенем — 1,0 г в/венно каждые 8 ч;

• клиндамицин — 600–900 мг в/венно каждые 8 ч;

• метронидазол: нагрузочная доза 15 мг/кг (1 г на 70 кг) в течение 1 часа, поддерживающая доза — 7,5 мг/кг, вводится в виде инфузии в течение часа, повторно каждые 6–8 часов, максимальная доза — 24 г/сут;

• ципрофлоксацин 400 мг внутривенно через 12 часов.

4. При надпочечниковой недостаточности:

• гидрокортизон 100 мг внутривенно с последующей поддерживающей дозой 100 мг каждые 8 ч в первые сутки. После стабилизации давления доза может быть снижена до 50 мг каждые 8 ч последующие 48 ч;

• дексаметазон (когда планируется исследование уровня гормонов в крови) в стартовой дозе 10 мг, повторно 4 мг каждые 2–6 ч.

5. Обеспечение суточной потребности в жидкости.

6. Коррекция электролитных нарушений.

7. Восполнение кровопотери, дефицита факторов свертывания крови.

8. Эфферентные методы лечения: гемосорбция, плазмаферез.