Тема 16 Печеночная кома

Печеночная кома — наиболее тяжелая стадия печеночной энцефалопатии, развивается в результате диффузного поражения печени и резкого нарушения ее жизненно важных функций и наблюдается при острых и хронических заболеваниях печени, когда патологический процесс приводит к гибели большей части печеночной ткани. Независимо от этиологии печеночной комы в ее основе лежат нарушения обмена, снижение антитоксической функции печени и накопление в организме аммиака, фенолов, тирамина и церебротоксических продуктов, нарушение электролитного баланса.

Диагностические критерии

1. Анамнез заболевания:

• наличие диффузного заболевания печени.

2. Клинические проявления:

• пациент неподвижен, не реагирует на раздражители (обращение, прикосновение, укол);

• лицо осунувшееся, изо рта исходит неприятный «печеночный» запах;

• кожные покровы сухие, желтушные, со следами от расчесов, на коже и конъюнктивах множественные кровоизлияния, возможны носовые и маточные кровотечения;

• возможна рвота в виде кофейной гущи;

• артериальная гипотензия, тахикардия, пульс слабого наполнения;

• шумное дыхание, иногда аритмичное в виде дыхания Чейна-Стокса или Куссмауля;

• зрачки расширены и слабо реагируют на свет;

• непроизвольные дефекация и мочеиспускание, причем количество мочи значительно уменьшено;

• повышение температуры тела;

• пальпация печени резко болезненна и вызывает реакцию больного в виде стона или короткого двигательного возбуждения;

• при перкуссии печеночная тупость уменьшена.

3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:

• биохимический анализ крови: повышение уровня билирубина, мочевины, креатинина;

• УЗИ органов брюшной полости: признаки поражения печени;

• электроэнцефалография: регистрируются медленные высокоамплитудные трехфазные волны.

Неотложная помощь

1. Устранение провоцирующих факторов:

• удаление крови из кишечника;

• отмена диуретиков и восстановление баланса воды и электролитов (в/венное введение глюкозы — до 3 л 10 %-ного раствора, инсулин из расчета 10 ЕД на 50 г чистой глюкозы, 3–6 г калия хлорида; при ацидозе в/венно капельно вводят 500–800 мл 4 %-ного раствора натрия гидрокарбоната);

• лечение инфекции;

• диета с ограничением белка (до 20 г/сут);

• отмена седативных средств.

2. Неабсорбируемые дисахариды и (или) антибиотики:

• лактулоза: каждые 2 ч по 20–30 мл до появления первого жидкого стула. Далее доза подбирается с таким расчетом, чтобы 2 раза в сутки (до 4-х раз) был мягкий стул. В качестве альтернативы 20–30 мл лактулозы может быть добавлено в воду и выполнена высокая клизма;

• метронидазол — 800 мг/сут;

• ванкомицин 0,6–2,0 г в сут;

• рифаксимин 1200 мг/сут в течение 5–10 дней.

3. Снижающие аммиак аминокислоты:

• L-орнитин-L-аспартат в/венно 20–40 мг в сут в течение 2 недель;

• ингибитор ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов: флумазенил – начальная доза составляет 0,3 мг в 5 %-ном растворе глюкозы или 0,9 %-ном растворе хлорида натрия, затем титруется по 0,1 мг через 60 с, не превышая суммарную дозу 2 мг;

• растворы разветвленных аминокислот: аминостерил N-гепа внутривенно 5 и 8 %-ный.

Если пациент не может принимать препараты через рот, они вводятся через назогастральный катетер.

Применение седативных средств не рекомендуется даже при психомоторном возбуждении.