Тема 8 Тампонада сердца

Тампонада сердца — состояние, при котором повышение давления в полости перикарда нарушает процесс диастолического наполнения желудочков. Давление в полости перикарда одинаково действует на все камеры сердца, но более чувствительны к его увеличению тонкостенные предсердия и правый желудочек.

В норме давление в полости перикарда близко по величине к внутриплевральному и циклически изменяется при дыхании от -4 до + 4 мм рт. ст. Его повышение чаще всего обусловлено увеличением объема перикардиальной жидкости (вследствие выпота или кровотечения). Прирост давления зависит от скорости накопления жидкости: при внезапном увеличении объема перикардиальной жидкости (> 100–200 мл) давление в полости перикарда резко возрастает, очень медленное накопление до 1000 мл жидкости дает возможность перикарду растянуться при минимальном повышении давления.

Диагностические критерии

1. Клинические проявления:

— гипотензия, снижение пульсового давления, парадоксальный пульс (снижение систолического давления на вдохе более чем на 10 мм рт. ст.);

— набухание шейных вен;

— тахикардия, глухость тонов сердца;

— тахипноэ.

2. Данные инструментальных методов исследования:

• Рентгенография органов грудной клетки:

• увеличение тени средостения;

• сердце может иметь нормальные или увеличенные размеры (шаровидная форма при большом выпоте).

• ЭКГ:

• низкая амплитуда комплексов QRS во всех отведениях;

• неспецифические изменения сегмента ST и зубца T;

• полная электрическая альтерация зубцов P и T и комплекса QRS (при большом выпоте).

• ЭхоКГ:

• сепарация листков перикарда позволяет предполагать о наличии и количестве выпота: если эхосвободное пространство в диастолу менее 10 мм — небольшой выпот, эхосвободное пространство в области задней стенки левого желудочка 10 мм или более — умеренный выпот, 20 мм или более — большой выпот, более 20 мм с компрессией сердца — очень большой выпот;

• диастолическое спадение правого предсердия и правого желудочка;

• смещение межжелудочковой перегородки влево;

• чрезмерное увеличение размера правого желудочка на вдохе в сочетании с реципрокным уменьшением размера левого желудочка.

Неотложная помощь

1. При острой тампонаде сердца с декомпенсацией гемодинамики метод выбора — перикардиоцентез.

Техника пункции перикарда вслепую: после предварительной обработки операционного поля в асептических условиях катетер для венепункции диаметром 16–18 Гейдж вводится в области угла между краем мечевидного отростка и левой реберной дуги. Направление конца катетера — нижний угол левой лопатки. Медленное продвижение с постоянной аспирацией. После получения жидкости — катетер продвигается вперед, игла извлекается, жидкость удаляется по катетеру. При необходимости катетер может подшиваться к коже. В качестве альтернативы при одноразовом дренаже может использоваться спинальная игла диаметром 16–18 Гейдж.

2. Если систолическое АД < 90 мм рт. ст., а выпот нельзя аспирировать немедленно, необходимо наладить в/венную инфузию коллоидных растворов.

3. Поддержание адекватной вентиляции и оксигенации.

4. Поддержание адекватного ОЦК (инфузионная терапия коллоидами, если систолическое АД <90 мм рт. ст.).

5. Инотропная поддержка (при недостаточном эффекте инфузионной терапии).

6. Коррекция метаболического ацидоза.

7. Атропин при наличии преходящей брадикардии (раздражение блуждающего нерва из за увеличения давления в перикарде).

8. Чрескожная пункция перикарда (отсутствие пунктата не исключает наличия сгустков и тромботических масс, сдавливающих сердце).

9. Перикардотомия (при тампонаде после кардиоторакальных вмешательств).

Дальнейшая тактика предусматривает активное лечение основного заболевания для предотвращения рецидива тампонады. Если же это не удается, в полость перикарда устанавливают катетер для постоянного дренирования и введения лекарственных препаратов.