5.2.4. Туберкулез костей и суставов

В общей структуре заболеваемости туберкулез костей и суставов составляет 5—7 %.

Тяжелейшие формы туберкулеза костей и суставов: спондилит, коксит, гонит. Спондилит занимает первое место по частоте среди других форм костно-суставного туберкулеза (30—40 %). Особенно часто поражаются грудной и поясничный отделы позвоночника. На втором месте — коксит (поражение головки и шейки бедренной кости и вертлужной впадины), на третьем — гонит. Туберкулез других костей и суставов развивается редко.

Патогенез, патоморфология.

В кости и суставы МБТ проникают гематогенным путем, поэтому возможно сочетание туберкулеза костей и суставов с диссеминированным туберкулезом легких или других органов. Предрасполагающими факторами являются травмы и переохлаждения.

• В костях и суставах возникают туберкулезные гранулемы с перифокальным воспалением.

• Гранулемы сливаются, образуя очаги казеозного некроза.

• Патологические изменения при костно-суставном туберкулезе локализуются в эпифизе кости (костная ткань менее васкуляризирована по сравнению с легкими, почками и другими органами).

• Туберкулезный процесс приводит к склерозу сустава, редукции кровеносных и лимфатических сосудов, нарушению кровообращения (кроме общего, необходимо местное введение противотуберкулезных препаратов).

Классификация туберкулеза костей и суставов в зависимости от локализации процесса:

• туберкулез костей и суставов позвоночника:

- первичный остит — характеризуется поражением тела позвонка без распространения туберкулезного процесса за его пределы;

- прогрессирующий спондилит — характеризуется распространением туберкулезного процесса за пределы позвонка;

- хронический деструктивный спондилит — характеризуется волнообразным течением различной продолжительности с постепенным прогрессированием и последовательным распространением деструктивных изменений в позвонке после очередного обострения;

- метатуберкулезная спондилопатия — характеризуется относительной стабилизацией специфического процесса различной продолжительности, а также различной степенью анатомо-функциональных нарушений и дистрофических изменений всех элементов позвоночного столба;

• туберкулез (костей и суставов конечностей):

- первичный околосуставной остит — характеризуется наличием специфического воспаления в метафизе и эпифизе, наличием выпота в суставной полости. Вследствие этих изменений нарушается функция сустава;

- прогрессирующий артрит — распространение туберкулезного процесса за пределы суставных поверхностей костей на синовиальную оболочку. Очаг деструкции открывается в полость сустава;

- хронический деструктивный артрит — тяжелое поражение сустава с субтотальным или тотальным разрушением суставных поверхностей, грубой деформацией, контрактурой и функциональной неполноценностью конечности;

- метатуберкулезный артроз — завершающий этап болезни, переход в неактивную фазу, когда преобладают изменения дегенеративного характера;

• туберкулез плоских костей таза и грудной клетки;

• туберкулез костей и суставов черепа;

• туберкулезно-аллергические синовииты и артриты.

Активность процесса:

• сомнительная активность;

• активная форма;

• затухание активности;

• затухший процесс.

Клинические проявления костно-суставного туберкулеза можно условно разделить на фазы:

• первая фаза, предартритическая, — кроме специфических изменений в эпифизе развиваются реактивные изменения суставной капсулы. Клинические симптомы выражены незначительно и характеризуются появлением непостоянной боли в суставе и симптомов интоксикации. Лечение таких больных проходит успешно, и клинический эффект достигается через 1-2 месяца;

• вторая фаза, артритическая, — характеризуется распространением воспалительного процесса на суставные поверхности (поражается хрящ и суставная капсула). В суставе развиваются деструктивные изменения, которые являются причиной интоксикации (общее недомогание, повышение температуры тела, потливость, ухудшение аппетита). Боль становится интенсивной, появляется отек сустава, напряжение мышц, в дальнейшем развивается их частичная атрофия. В артритической фазе туберкулеза может возникать воспаление в прилегающих мягких тканях.

У больных костно-суставным туберкулезом абсцессы протекают с нормальной температурой тела или с ее незначительным повышением, поэтому их называют холодными.

Клиническое течение свищей характеризуется различными проявлениями, в частности отсутствием признаков острого воспаления на коже. Они соединяются с зоной деструкции костей или суставов, которые можно выявить с помощью фистулографии.

Лечение таких больных проблематично. Кроме обычной антибактериальной терапии, необходимо введение противотуберкулезных препаратов в сустав, абсцесс и свищи. Показана иммобилизация сустава и санаторное лечение. В связи с тем что в артритической фазе процесса могут развиваться нарушения функции сустава и анкилозы, после снятия гипсовой повязки показана лечебная гимнастика;

• третья фаза, постартритическая, — развитие рубцов в области

суставов приводит к необратимому нарушению их функции. Таким больным при отсутствии противопоказаний проводят реконструктивно-восстановительные операции.

Осложнения:

• сдавление спинного мозга — может привести к развитию парезов и параличей, образованию натечных абсцессов;

• патологическая осанка;

• нарушение функции суставов;

• дегенеративно-дистрофические изменения, остеохондроз.

28