
- •5.1.2. Очаговый туберкулез легких (Петренко)
- •5.1.3. Инфильтративный туберкулез легких
- •5.1.5. Туберкулема легких
- •5.1.6. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
- •5.1.7. Цирротический туберкулез легких
- •5.2.1. Туберкулез бронхов, трахеи, гортани и верхних дыхательных путей
- •5.2.3. Туберкулез нервной системы и мозговых оболочек
- •5.2.4. Туберкулез костей и суставов
5.1.7. Цирротический туберкулез легких
Цирротический туберкулез легких характеризуется:
- значительным разрастанием рубцовой ткани,
- в которой сохраняются активные туберкулезные очаги, обусловливающие
- периодические обострения и - возможное скудное бактериовыделение.
Характерные признаки цирротического туберкулеза легких:
• туберкулезные изменения в легких с клиническими проявлениями активности процесса;
• склонность к периодическим обострениям;
• вероятность периодического появления скудного бактериовыделения.
Если на фоне цирроза обнаруживают каверны, то это свидетельствует в пользу фиброзно-кавернозного туберкулеза,
а отсутствие признаков активности — посттуберкулезного (метатуберкулезного) цирроза.
С возрастом тенденция к фиброзной трансформации специфических грануляций и эластических волокон в легких усиливается, поэтому цирротический туберкулез чаще наблюдается у пожилых людей через много лет от начала заболевания. В детском возрасте цирротический туберкулез обычно формируется при несвоевременном выявлении осложненного ателектазом первичного туберкулеза.
Классификация цирротического туберкулеза легких:
• сегментарный, лобарный;
• ограниченный, распространенный;
• односторонний, двусторонний.
Патогенез.
Цирроз (от лат. cirrosis, греч. kirrhos — лимонно-желтый) — разрастание соединительной ткани в паренхиматозном органе, которое вызывает перестройку его структуры, уплотнение и деформацию. Формирование цирроза обусловлено нарушением регуляции роста соединительной ткани, стимуляцией образования коллагена.
Бронхогенный цирроз возникает при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, осложненном ателектазом. Через месяц и более в спавшемся участке развиваются цирротические изменения.
Пневмогенный цирроз развивается вследствие:
• инфильтративного туберкулеза (лобита) — происходит прорастание соединительной ткани в зону специфических изменений;
• хронического диссеминированного туберкулеза — соединительная ткань разрастается в очагах и сосудах обоих легких;
• фиброзно-кавернозного туберкулеза.
Плеврогенный цирроз развивается вследствие патологического процесса в плевре (например, гнойного плеврита, когда соединительная ткань врастает из плевры в легкое). Воздушность легких при этом сохраняется, но плевра становится ригидной, а подвижность легких во время дыхания резко ограничивается.
Патоморфология. Цирротический туберкулез легких, прежде всего, характеризуется:
- появлением и разрастанием соединительной ткани.
- Бронхи деформируются, их структура нарушается, что предопределяет развитие бронхоэктазов.
- Сосуды сужаются, образуются множественные артериовенозные анастомозы, при разрыве
которых возможно легочное кровотечение.
- Легкое при цирротическом туберкулезе уменьшено в объеме, деформировано, уплотнено.
- Интенсивное образование соединительной ткани сочетается с атрофией мышечных и эластических волокон. Развивается вторичная эмфизема смешанного типа.
При плеврогенном циррозе плевра значительно утолщена, напоминает панцирь, покрывающий все легкое.
Степени изменения эластичности легочной ткани:
• склероз легких (пневмосклероз) характеризуется диффузным развитием нежной рубцовой ткани, при этом воздушность легких сохранена. Рубцовая ткань разрастается между альвеолами, вследствие чего нарушается эластичность легочной ткани, поэтому часто развивается эмфизема легких;
• фиброз легких характеризуется развитием грубоволокнистой соединительной ткани на ограниченном участке легкого, при этом воздушность пораженного участка сохраняется частично;
• цирроз легких — наиболее интенсивное развитие соединительной ткани, вследствие которого легкое становится безвоздушным.
Клинические проявления.
Симптоматика цирротического туберкулеза обусловлена в первую очередь нарушением архитектоники легкого, деформацией бронхиального дерева и значительным ухудшением газообмена.
Цирротический туберкулез протекает продолжительно с нерезко выраженными признаками.
Наиболее часто больных беспокоит быстрая утомляемость, кашель с выделением мокроты, одышка;
Характерны тахикардия и артериальная гипотензия.
Наличие бронхоэктазов способствует присоединению вторичной инфекции, поэтому периоды обострения процесса обусловлены активизацией как специфической, так и неспецифической инфекции.
Обострение туберкулеза сопровождается бактериовыделением.
Концевые фаланги пальцев у больных часто изменены по типу барабанных палочек, а ногти — по типу часовых стекол; выявляют бледность кожных покровов, акроцианоз.
В результате сморщивания легкого у больных развивается ассимметрия передней грудной стенки: на стороне цирроза - отставание грудной клетки при дыхании;
Отмечают притупление легочного звука, ослабление дыхания, сухие или мелкопузырчатые монотонные, так называемые рубцовые хрипы над зоной поражения.
Обнаруживают также расширение границ сердечной тупости, глухость сердечных тонов, акцент II тона
над легочной артерией.
При декомпенсации кровообращения констатируют увеличение размеров печени, периферические
отеки, иногда асцит.
Рентгенологическим признаком цирроза легких является смещение органов средостения в пораженную сторону (вилочный симптом, описанный Г.Р. Рубинштейном), интенсивное затемнение и сужение легочного поля, тяжистость от корня легкого к диафрагме (симптом плакучей ивы).
Лечение. При обострении цирротического туберкулеза проводят антимикобактериальную терапию, согласно четвертой категории лечения. Целесообразно проведение профилактических курсов химиотерапии весной и осенью.
Если цирроз односторонний и позволяет общее состояние больного, то показана пневмонэктомия. Иногда можно ограничиться лобэктомией. В случаях двустороннего цирроза показана частичная резекция легких. Больные, которым нельзя рекомендовать хирургическое лечение, должны периодически оздоравливаться в санаториях, постоянно находиться на свежем воздухе, тренировать сердечно-сосудистую систему дозированными физическими упражнениями.
Исходы цирротического туберкулеза зависят от скорости прогрессирования нарушений функции кардиореспираторной системы. Такие больные чаще всего умирают вследствие недостаточности дыхания и кровообращения. Цирротические изменения являются наиболее частой причиной кровохарканья, чем все остальные формы туберкулеза.
Дифференциальная диагностика. Если лица с цирротическими изменениями в легких длительное время находятся под наблюдением противотуберкулезного диспансера, то постановка диагноза цирротического туберкулеза не сложна. Дифференциальную диагностику цирротического туберкулеза проводят с циррозом легкого после неспецифического воспалительного процесса (постпневмоническим циррозом), аплазией легкого, III стадией саркоидоза.
5.2. ТУБЕРКУЛЕЗ ВНЕЛЕГОЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
Патогенетически внелегочный туберкулез связан с гематогенным заносом инфекции в различные органы в период ее раннего рассеивания или с лимфогематогенным заносом при прогрессировании первичного комплекса.