5.1.6. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется:

- наличием фиброзной каверны,

- развитием фиброзных изменений в легочной ткани, окружающей каверну,

- наличием очагов бронхогенного обсеменения различной давности,

- постоянным или периодическим бактериовыделением,

- как правило, хроническим, волнообразным, прогрессирующим течением.

Фиброзно-кавернозному туберкулезу легких предшествуют другие формы туберкулеза: инфильтративный, очаговый и диссеминированный туберкулез, реже — казеозная пневмония и первичный туберкулезный комплекс.

Если у впервые заболевшего туберкулезом диагностируют фиброзно-кавернозную форму, то квалифицируют как позднее выявление (запущенную форму туберкулеза). Среди заболевших впервые фиброзно-кавернозный туберкулез легких диагностируют в 1 % случаев.

Деструкция легочной ткани и образование полости распада могут развиться при любой форме туберкулеза легких, но переход в фиброзно-кавернозный туберкулез легких определяется по наличию морфологических изменений в каверне и окружающей легочной ткани.

Патогенез. Каверна образуется вследствие расплавления казеозных масс в пневмоническом фокусе и отхождения их по дренирующему бронху. Под действием протеолитических ферментов казеоз разжижается и постепенно отторгается, образуя полость.

Классификация каверн по генезу:

• пневмониогенные — образуются из инфильтративного туберкулеза, казеозной пневмонии, прогрессирующего первичного комплекса, подострого диссеминированного туберкулеза. Характеризуются сравнительно быстрым прогрессированием, ранним возникновением очагов бронхогенного обсеменения;

• альтеративные — образуются вследствие распада старого очага и, как правило, прогрессируют значительно медленнее по сравнению с пневмониогенными кавернами;

• бронхогенные — образуются при переходе процесса с пораженного мелкого бронха на прилежащую легочную ткань с последующим ее разрушением и формированием каверны.

Патоморфология. Каверна — это полость, состоящая из трех слоев. Слои каверны:

• внутренний — образован казеозными массами (пиогенная оболочка), неровный. Иногда в нем определяют небольшие беловато-серые образования размером несколько миллиметров в диаметре (линзы Коха), которые являются скоплениями колоний МБТ;

• средний (грануляционный) — тесно переплетается с пиогенной оболочкой. При неблагоприятном исходе процесса грануляционная ткань превращается в пиогенную оболочку;

• наружный (фиброзный) — абсолютный признак каверны; если он отсутствует, то деструкцию трактуют как фазу распада.

Каверна, как правило, имеет шаровидную или эллипсоидную форму. На рентгенограмме выглядит в виде кольцевидной тени (стенка каверны растягивается вследствие эластичности легкого. В начальной фазе распада казеозные массы отделяются неравномерно, поэтому каверна может иметь бухтообразную форму.

Свежая каверна имеет тонкую эластичную соединительнотканную капсулу с незначительным слоем грануляционной ткани и казеозно-некротическим широким слоем. В связи с фиброзным процессом стенка каверны в последующем деформируется, приобретает неправильную округлую форму, утолщается, так образуется толстостенная фиброзная каверна. Со временем стенка может приобрести хрящевую консистенцию.

Толщина стенки каверны обусловлена фиброзной капсулой и перифокальным воспалением. Для дифференциации фиброза с перифокальным воспалением проводят специфическое антимикобактериальное лечение. Если отсутствует выраженная фиброзная капсула, то стенка каверны после лечения утончается вследствие рассасывания инфильтрации.

Вокруг старых каверн обнаруживают очаговое обсеменение, а также сужение легочного поля за счет фиброза.

Каверна соединяется с бронхом, через который отходит мокрота, содержащая МБТ. При нарушении дренажной функции бронхов в каверне может скапливаться жидкость (рентгенологически определяется горизонтальный уровень). В бронхе, дренирующем каверну, часто развивается специфический эндо- и перибронхит, лимфангит, что обусловливает появление рентгенологически определяемой “дорожки” к корню легкого.

Клинические проявления.

Большинство больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в начале заболевания не предъявляют жалоб, так как после отторжения казеозных масс уменьшается туберкулезная интоксикация и наступает клинически удовлетворительное состояние.

• Прогрессирование туберкулезного процесса сопровождается увеличением интоксикации, появлением кашля с выделением мокроты, нарушением функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

• При продолжительном течении фиброзно-кавернозного туберкулеза у больных при осмотре обнаруживают деформацию грудной стенки: западение над- и подключичных ямок, уплощение половины грудной клетки на стороне поражения и ее отставание при дыхании.

• Пальпаторно обнаруживают усиленное голосовое дрожание, поскольку фиброзная ткань хорошо проводит звук.

• Перкуторно над каверной в большинстве случаев отмечают укорочение или притупление звука, так как легочная ткань вокруг каверны уплотнена фиброзной тканью, перифокальным воспалением и очаговым обсеменением. Только при объемных кавернах, которые непосредственно прилегают к грудной стенке, или гигантских кавернах можно обнаружить тимпанический звук при перкуссии.

Каверны у большинства больных локализуются в верхних отделах легких. В этой области обнаруживают притупление или укорочение перкуторного звука.

Аускультативно над каверной можно определить бронхиальное дыхание и ограниченный участок влажных хрипов. Над старыми толстостенными или гигантскими кавернами удается выслушать амфо-рическое дыхание. Обычно над каверной выслушивают жесткое дыхание и фокус мелкопузырчатых хрипов после покашливания.

Классификация фиброзно-кавернозного туберкулеза легких по течению:

• ограниченный с относительно стабильным течением — характеризуется ограниченным фиброзом. При лечении процесс стабилизируется, и увеличиваются интервалы между обострениями;

• прогрессирующий — характеризуется сменой обострений и ремиссий с короткими или длинными интервалами между ними. Во время обострений ярко выражены клинические симптомы, возникают новые участки воспаления с появлением дополнительных каверн. Возможно полное разрушение легкого. При неэффективном лечении прогрессирующее течение заболевания завершается развитием казеозной пневмонии;

• осложненный — характеризуется развитием осложнений (кровохарканья, легочного кровотечения, спонтанного пневмоторакса, амилоидоза, хронического легочного сердца).

Бронхогенное обсеменение происходит путем аспирации, мокроты через бронхи в нижележащие отделы легких: из каверны через дренирующий бронх мокрота продвигается к бифуркации трахеи и откашливается в связи с рефлекторным кашлевым толчком; после кашлевого толчка происходит интенсивный вдох, во время которого оставшиеся капли мокроты с МБТ попадают в нижние отделы легких. В результате образуются очаги, которые при слиянии образуют инфильтраты. Клинически это проявляется в виде вспышек туберкулезного процесса.

У больного с фиброзно-кавернозной формой туберкулеза может развиться поражение бронха, трахеи и так называемая слутогенная (от лат. sputum — мокрота) форма туберкулеза гортани.

Диагностика. Рентгенологически каверна имеет вид кольцевидной тени с просветлением внутри, а вокруг тени определяется фиброзная тяжистость и очаговое обсеменение. При этом очаги находятся в разных фазах развития: наряду с мягкими возможно обнаружение уплотняющихся и плотных туберкулезных очагов. При бактериоскопическом исследовании мокроты у большинства больных фиброзно-кавернозным туберкулезом обнаруживают МБТ.

В анализе крови — нормальное количество гемоглобина и эритроцитов и лишь в случаях истощения или кровохарканья могут появиться признаки гипохромной анемии. Как правило, характерно повышение СОЭ и нормальное количество лейкоцитов, а при обострении процесса — незначительный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

В моче изменения обнаруживают при амилоидозе или туберкулезе почек (белок, гиалиновые цилиндры).

Лечение. Антимикобактериальную терапию больных фиброзно-кавернозным туберкулезом проводят согласно первой, второй или четвертой категории лечения. Успешное лечение больных фиброзно-кавернозным туберкулезом предусматривает хирургическое вмешательство, которое применяют как при односторонних, так и при двусторонних процессах.

Исходы:

• благоприятный — тонкостенные каверны могут спадаться и рубцеваться (в отличие от толстостенных фиброзных);

• относительно благоприятный:

- на месте каверны образуется кистоподобная полость (“санированная каверна”). Такая каверна свидетельствует о переходе процесса в менее активную форму, но не в анатомическое заживление;

- образование псевдотуберкулемы — развивается при закрытии просвета дренирующего бронха, при этом каверна заполняется казеозными массами;

• прогрессирование процесса с образованием новых полостей распада, нарастанием фиброзных изменений в легочной ткани, деформацией бронхов и сосудов, развитием осложнений.

Диагноз туберкулеза всегда сомнителен при отсутствии бактериовыделения у впервые выявленных больных с наличием полости в легких.

Дифференциальную диагностику фиброзно-кавернозного туберкулеза проводят с абсцессом легкого, кистозной гипоплазией легких (поликистозом легких, врожденными бронхоэктатическими кистами, множественными воздушными кистами, кистоподобным легким, врожденным аденоматозным пороком развития), бронхоэктатической болезнью, кавернозной формой рака легкого, бронхогенными кистами, эмфизематозными буллами.

Абсцесс легкого — ограниченное, локальное гнойное расплавление легочной паренхимы с образованием полости (рис. 5.32).

Острый абсцесс — неспецифическое воспаление с образованием полости, клинико-рентгенологическими признаками активного воспалительного процесса и давностью заболевания не более 3 месяцев.

Хронический абсцесс характеризуется давностью заболевания более 3 месяцев и протекает с периодами обострений и ремиссий, как и фибрознокавернозный туберкулез легких.