5.1.5. Туберкулема легких

Туберкулема легких — клиническая форма туберкулеза, при которой в легочной ткани формируется инкапсулированное казеозно-некротическое объемное образование диаметром более 12 мм.

• Особенностью туберкулемы является наличие казеозно- некротического фокуса, который может сохранять относительную стабильность, отграничиваясь от прилежащей легочной ткани двухслойной капсулой.

Изолированный характер туберкулезного поражения обусловливает малосимптомное, нередко инапперцептное, хроническое течение туберкулемы у многих больных.

Обострение обычно возникает под воздействием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, которые уменьшают вероятность отграничения специфического воспаления в легком.

Туберкулему обнаруживают у 2—6 % впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания. Диагностируют ее преимущественно у взрослых в возрасте 20—35 лет. У детей и лиц пожилого возраста туберкулему наблюдают относительно редко.

Более половины больных выявляют при контрольных флюорографических обследованиях, так как у большинства из них явные клинические признаки заболевания отсутствуют. Локализуются они чаще в на- ружных отделах и субплеврально.

Туберкулема чаще локализуется в легочной ткани, но также может локализоваться в лимфатических узлах, почках, мозге, половых органах.

Классификация теберкулем по размеру:

• малые (до 2 см);

• средние (2—4 см);

• большие (4—6 см);

• гигантские (более 6 см).

Классификация туберкулем по патогенезу:

• истинные — образуются из инфильтратов и очагов:

- гомогенная туберкулема развивается на месте инфильтративного туберкулеза, реже — первичного аффекта или пораженных внутригрудных лимфатических узлов;

- конгломератная туберкулема состоит из близлежащих или частично сливающихся между собой казеозных или фиброзно-казеозных очагов. Образуется преимущественно из очагового туберкулеза, реже — диссеминированного;

- слоистая туберкулема возникает вследствие многоразовых обострений, когда каждый раз в патологический процесс вовлекается близлежащая легочная ткань, которая в последующем некротизируется и отграничивается капсулой;

• псевдотуберкулемы (ложные) — образуются при заполнении каверны казеозными массами и вследствие воспалительной или рубцовой облитерации дренирующего бронха.

Классификация туберкулем по характеру течения:

• туберкулемы со стабильным течением — сохраняются продолжительное время без динамических изменений;

• туберкулемы с регрессирующим течением — медленно уменьшаются, постепенно на их месте образуются очаг или фиброзные изменения;

• туберкулемы с прогрессирующим течением — со временем развивается процесс распада.

Патоморфология. В гомогенной туберкулеме казеоз представлен однородной массой. Слоистая туберкулема состоит из слоев некроза, разделенных между собой кольцами соединительной ткани, которая ранее образовывала капсулу.

В активной фазе казеоз в туберкулеме окружен слоем специфических грануляций (эпителиоидные и единичные гигантские клетки) и капсулой. В неактивной фазе казеоз окружен только фиброзной капсулой.

Развитие туберкулемы происходит на фоне:

• своеобразной гиперергической реакции легочной ткани

• на высоковирулентные МБТ и

• повышенной активности фибропластических процессов в зоне туберкулезного воспаления.

Полагают, что высокая активность фиброцитов, продуцирующих коллаген, в значительной степени обусловлена стимулирующим действием соматотропного гормона (СТГ), содержание которого у больных часто бывает повышенным.

Наиболее часто образование туберкулемы связано с неполноценным обратным развитием инфильтративного туберкулеза, при котором рассасывание и уменьшение размера инфильтрата сочетаются со значительным увеличением объема казеозно-некротических масс в его центральных отделах.

Такую динамику наблюдают при наличии в инфильтрате высоковирулентных штаммов МБТ, а также при повышенной напряженности общего и локального клеточного иммунитета.

При взаимодействии с вирулентными микобактериями макрофаги погибают, но их ряды непрерывно пополняются интенсивной миграцией макрофагальных клеток в зону поражения. Погибшие макрофаги лизируются ферментами и трансформируются в казеозно-некротические массы, а поступающие из прилежащей ткани фагоциты поглощают микобактерии.

Высокая активность фагоцитарной реакции препятствует проникновению МБТ в легочную ткань, прилежащую к зоне поражения, и предупреждает прогрессирование процесса.

Вокруг центрально расположенной зоны казеозного некроза формируется слой грануляций, а вдоль его наружных границ образуются коллагеновые волокна и начинает создаваться тонкий фиброзный слой. Инкапсуляция пораженного участка соответствует образованию туберкулемы.

Клинические проявления.

Признаки туберкулемы в большинстве случаев выражены слабо и появляются лишь у больных с прогрессирующей туберкулемой. Они отмечают слабость, снижение аппетита, похудание, иногда повышение температуры тела до 37,5—37,8 °С.

Могут возникать боли в груди, связанные с дыхательными движениями, а также кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты). В редких случаях появляется кровохарканье.

Результаты физикального исследования легких зависят от величины туберкулемы, ее локализации и фазы туберкулезного процесса.

При перкуссии — Укорочение легочного звука можно обнаружить у больных с большой туберкулемой (более 4 см в диаметре), расположенной непосредственно у плевры.

При прогрессирующей туберкулеме с наличием распада и перифокального воспаления усиливается интоксикация, на фоне везикулярного дыхания могут выслушиваться немногочисленные и непостоянные влажные хрипы, которые возникают только в случае распада туберкулемы. Появляется мокрота, в которой обнаруживают МБТ.

В случаях возникновения дренажного эндобронхита появляются и сухие хрипы.

Реакция на туберкулин более выражена у впервые выявленных больных с прогрессирующей туберкулемой. Однако и при стационарном или регрессирующем течении туберкулемы можно обнаружить повышенную, а иногда и гиперергическую чувствительность к туберкулину. При туберкулеме, сформировавшейся на фоне химиотерапии, туберкулиновые реакции чаще умеренные или слабоположительные.

Рентгенологические признаки туберкулемы. Тень округлой формы, не связанная с корнем легкого. На фоне гомогенной округлой тени возможны включения петрификатов, что отличает туберкулему от периферического рака легкого. При прогрессировании процесса определяется просветление (рис. 5.24, 5.25) чаще серповидной формы, размещенное эксцентрично.

Формирование полости распада в периферических отделах возникает по причине прилегания к капсуле отделов, богатых кровеносными сосудами. В центральных отделах туберкулемы отсутствуют кровеносные сосуды, поэтому протеолитические ферменты в эту область не проникают и расплавление казеозных масс не происходит. Появление щелевидной полости в туберкулеме свидетельствует о ее распаде или усыхании казеозных масс и отслоении их от капсулы туберкулемы. Данные рентгенограммы всегда необходимо сравнивать с результатами клинического обследования.

Лечение. Назначают антибактериальную терапию согласно первой, второй или третьей клинической категории.

У 50—60 % больных наблюдают прогрессирование туберкулемы. В таких случаях рекомендуют экономную резекцию легких, поскольку даже продолжительное антибактериальное лечение не приводит к излечению. В случае, когда размер туберкулемы более 4 см, они пожизненно состоят на учете в туберкулезном диспансере.

Исходы:

• благоприятный — рубцевание, которое может наступить при оторжении казеозных масс через бронх;

• относительно благоприятный (стабилизация процесса) — увеличение в капсуле фиброза и частичное замещение казеозных масс соединительной тканью;

• неблагоприятный (прогрессирование процесса) — казеоз расплавляется и переходит на капсулу и стенку бронха, а затем проникает в его просвет. На месте туберкулемы формируется каверна. Распространение процесса по бронхам способствует появлению очагов обсеменения.

Дифференциальная диагностика. Туберкулему относят к так называемым шаровидным образованиям в легких, которые на рентгенограммax представлены синдромом округлой тени. Подобную рентгенологическую картину имеют более 70 различных заболеваний. Клинические симптомы при этих заболеваниях на ранних стадиях чаще всего отсутствуют, поэтому для их распознавания большое значение имеют рентгено-, томографические, инструментальные и гистологические методы исследования. Наиболее часто дифференциальную диагностику туберкулемы про водят с периферическим раком легких, метастазами опухолей в легких, доброкачественными опухолями (аденомой, гамартомой, гамартохондро мой), ретенционными кистами, артериовенозной аневризмой (ангиомой), аспергиллемой.