7. . Комбинированное основное заболевание: понятие, виды, примеры.

В случаях, когда у умершего обнаруживается 2 и более заболеваний (или повреждений), которые развивались (или образовались) независимо друг от друга, но находились в сложных патогенетических взаимоотношениях, и когда трудно выделить одно основное заболевание (повреждение), приведшее к смерти, рубрика «Основное заболевание» может включать в себя несколько нозологических единиц. Формулировка диагноза в таких ситуациях должна начи-наться с термина «Комбинированное основное заболевание». Оно может иметь несколько разновидно-стей:  конкурирующие заболевания  сочетанные заболевания  фоновые заболевания Конкурирующие заболевания – заболевания или повреждения, каждое из которых в отдельности могло привести к наступлению смерти. В совокупности они утяжеляют состояние больного и ускоряют наступление смерти. Примером может служить черепно-мозговая травма тяжелой степени и колото-резаное ранение с повреждением крупного сосуда. Сочетанные заболевания – каждое из обнаруженных заболеваний или повреждений в отдельности не является смертельным, но, развиваясь одновременно, они обусловливают смертельный исход. Например, сочетание двусторонней пневмонии, бывшей до травмы, и двусторонние переломы ребер. То и другое вызывает развитие острой дыхательной недостаточности. Фоновое заболевание этиологически с основным заболеванием не связано, однако существенно усугубляет течение основного заболевания и способствует наступлению смерти. Например, неблагоприятное течение ожоговой болезни на фоне сахарного диабета. При обнаружении нескольких патологических состояний предпочтение отдается повреждению (или отравлению) перед заболеванием, заболеванию с острым течением – перед хроническим.

8. Гниение: условия и механизм развития, стадии, морфологические признаки, экспертное значение. Гниение- слозный процесс, заключающийся в разложении белков и тканей органов под воздействием различных МО. Условия развития гниения- гнилостные микроорганизмы,присутствие кислорода,присутствие воды.температура от 10-40 градусов. Скорость гниения 1:2:8=воздух:вода:земля. Гниение начинается в толстой кишке, сероводород проникает через кишечную стенку, соединяется с железом и образуется сульфгемоглобин(окрашивается передняя брюшная стенка в зеленый цвет) Последовательность развития гниения: 1Метахроматическая стадия – появление трупной зелени 2-3 суток;позеленение кожи живота 3-5 суток;окрашивание суток 2 недели. 2Гнилостная эмфизема 3-14 суток( пропитываение газами подкожножировой клетчатки). 3Гнилостное размягчение с 3-4 месяцев. 4Частичное скелетирование через 1 год. 5 Полное скелитирование к 5 году. Морф признаки: кончик языка выступает, пузыри как при ожоге 2 стеепни, гнилостная венозная сеть, Кровянистая жидкость выделяется через счтественные пути, «посмертные роды», пищевые массы в крупных бронхаха, Вспенивание крови в сердце. Гнилостные изменения и прижизненная патология:Посмертная регургитация; кровоточивость из естественных отверстий;гнилостые пузыри;гнилостный транссудат в полостях;гнилостная эмфизема;гнилостная эмфизема;гнилостная венозная сеть;аспирация пищевых масс;кровотечение из естественных отверстий;ожеговые пузыри;скопление крови в полостях;подкожная эмфизема;фигуры молнии

9. Умирание и смерть: виды умирания, стадии наступления смерти, их клиническое и экспертное значение.-Умирание:агональная смерть: предагония , терминальная пауза,агония, быстрая смерть: клиническая смерть. -Признаки смерти:Ориентирующие: неподвижное положение, бледность кожного покрова, отсутствие сознание, отсутствие пульса , отсутствие сердцебиения ,зрачкового рефлекса , роговичного рефлекса, реакции на боль. Абсолютные: +признак белоглазова ,выбухание белочной оболочки, появление трупных пятен, появление мышечного окоченения, температура тела ниже 25 гр. -Клиническая смерть: длится 5-7 минут, период в течении которого клетки головного мозга еще сохраняют жизнедеятельность без кислорода. -Биологическая смерть-период до 24 часов.с постепенным отмиранием органов и тканей.

10. Медико-правовая классификация смерти: категории, роды, виды, причины смерти. -Категории смерти:1.насильственная, 2.ненасильственная (не имеющая ответственного за нее) -Роды насильственной смерти:1.убийство 2.самоубийство3.несчастный случай. -Виды насильственной смерти:1.механические повреждения 2.механическая асфиксия 3.отравления 4.действия электричества 5.действия изменением атмосферного давления. -Роды ненасильственной смерти:1.старческое одряхление 2.врожденные уродства 3.скоропостижная смерть. 4.внезапная смерть -Виды ненасильственной смерти:1.заболевания СС системы 2.ЦНС 3,ЖКТ. 4.Органов дыхания. 5.Моче-половой системы. -Причины ненасильственной смерти:1.острый инфаркт миокарда.-Поводы для назначения экспертизы трупа:1.все случаи насильственной смерти, 2.случаи подозрительные на насильственную смерть, -скоропостижная смерть, -внезапная смерть, -смерть в сан. Транспорте, -смерть в стационаре при неустановленном диагнозе, -смерть новорожденного дома. 3.обнаружение трупа неизвестного лица. 4.Заявление родственников при непрвавильном или незаконном лечении

11. Торфяное дубление: условия и механизм развития, экспертное значение. Труп при попадании в болотистую почву или торфяные болота под влиянием содержащихся в них гуминовых кислот и танина подвергается так называемому торфяному дублению. При этом кожа трупа дубится, становится плотной, приобретает темно-бурый цвет, внутренние органы уменьшаются в размере, минеральные соли в костях растворяются и вымываются из трупа, кости приобретают мягкость и легко режутся ножом, напоминая по своей консистенции хрящи. В таком состоянии трупы сохраняются в течение длительного времени. Торфяное дубление фиксирует имеющиеся на трупе повреждения и позволяет производить опознание погибшего.

12. Ориентирующие и достоверные признаки смерти: клиническое и экспертное значение.-Признаки смерти:Ориентирующие: неподвижное положение, бледность кожного покрова, отсутствие сознание, отсутствие пульса , отсутствие сердцебиения ,зрачкового рефлекса , роговичного рефлекса, реакции на боль. Абсолютные: +признак белоглазова ,выбухание белочной оболочки, появление трупных пятен, появление мышечного окоченения, температура тела ниже 25 гр.

13. Объекты судебно-медицинской экспертизы и поводы для их исследования. Объектами исследований в ходе судебной экспертизы являются вещественные доказательства, документы, предметы, животные, трупы и их части, образцы для сравнительного исследования, а также материалы дела, по которому производится судебная экспертиза. Исследования проводятся также в отношении живых лиц

-Поводы для назначения экспертизы трупа:

1.все случаи насильственной смерти

2.случаи подозрительные на насильственную смерть

-скоропостижная смерть

-внезапная смерть

-смерть в сан. Транспорте

-смерть в стационаре при неустановленном диагнозе

-смерть новорожденного дома

3.обнаружение трупа неизвестного лица

4.Заявление родственников при непрвавильном или незаконном лечении

-поводы для назначения экспертизы живого лица:

а) установление при телесных повреждениях: степени и характера их тяжести, механизма возникновения, давности, причинившего их орудия, степени утраты общей трудоспособности; б) установление при спорных половых состояниях и половых преступлениях: истинного пола, половой зрелости, бывшего полового сношения, половой способности, беременности, бывших родов и аборта, возможности совершения насильственного полового акта конкретным лицом и др.; в) установление при подозрении на умышленное изменение характера своего здоровья или умышленное причинение телесных повреждений: общего состояния здоровья, симуляции, аггравации, искусственно вызванной болезни, самоповреждения (членовредительства); г) определение возраста, тождества личности.

14. Охлаждение трупа: условия развития, экспертное значение.— процесс постепенного снижения температуры трупа вследствие прекращения выработки эндогенного тепла организмом после наступления биологической смерти. Cкорость охлаждения трупа зависит от многих внешних и внутренних факторов. Внешние факторы:Температура окружающего воздуха. Температура, теплоёмкость и теплопроводность тел, с которыми контактирует труп (т. н. подложка). Влажность воздуха. Движение воздуха. Одежда и иные предметы, изолирующие труп от внешней среды. Наличие внешнего источника инфракрасного излучения (прямые солнечные лучи и т. п.). Внутренние факторы:Масса трупа. Степень выраженности подкожной жировой клетчатки. Наличие кровопотери. через 1 ч заметно ощущается похолодание кистей рук, через 2—3 ч — кожи лица, через 8-12 часов-покровы живота. Степень охлаждения трупа является одним из достоверных признаков смерти (температура тела ниже +250С обычно указывает на смерть).

15. Санитарно-эпидемиологические обязанности судебно-медицинского эксперта (врача) при диагностике особо опасных инфекций. При подозрении на смерть от особо опасных инфекций - врач-специалист обязан немедленно сообщить об этом руководителю органа управления здравоохранением и государственного центра санитарно-эпидемиологического надзора. Взять материал на биологическое исследования.

16. Поздние трупные явления и их судебно-медицинское значение. Гниение, мумификация, жировоск, торфиное дубление, разрушение трупа животными(муравьи, саркофаги через 1-3 мес, кожееды 2-4 мес, сильфами 8 мес, а хрящи и связки уничтожаются клещами. Крысы, волки, собаки, рыбы). Значение для определения давности: Последовательность развития гниения: 1Метахроматическая стадия – появление трупной зелени 2-3 суток;позеленение кожи живота 3-5 суток;окрашивание суток 2 недели. 2Гнилостная эмфизема 3-14 суток( пропитываение газами подкожножировой клетчатки). 3Гнилостное размягчение с 3-4 месяцев. 4Частичное скелетирование через 1 год. 5 Полное скелитирование к 5 году. Мухи:-наличие на трупе только яиц служит указанием, что смерть наступила около двух суток тому назад, - при обнаружении яиц и личинок — более двух суток, при большом количестве личинок можно предположить, что смерть наступила около недели, -появление куколок свидетельствует о том, что с момента смерти прошло более недели. Все эти признаки весьма условны, так как циклы развития мух могут укорачиваться и удлиняться в зависимости от температуры окружающей среды, а также наслаиваться друг на друга и в этом случае невозможно делать вообще какие-либо конкретные выводы. Мумификация при благоприятных условиях через 6-12 месяцев.

17. Определение насильственной смерти, её роды и виды. Наступает в результате воздействия на организм различных факторов внешней среды: механических, термических, химических.-Роды насильственной смерти:1.убийство 2.самоубийство 3.несчастный случай. -Виды насильственной смерти:1.механические повреждения 2.механическая асфиксия 3.отравления 4.действия электричества. 5.действия изменением атмосферного давления

18. Жировоск: условия и механизм развития, экспертное значение. Жировоск — трупный воск или жир, своеобразное жировое вещество, в которое иногда превращаются трупы. Процесс этого превращения называется омылением и происходит путём анаэробного бактериального гидролиза. Жировоск образуется в особенности легко, когда труп лежит в сырой земле без доступа воздуха или в текучей воде.  Начавшееся гниение из-зи отсутствия воздуха приостанавливается, Жир разлагается на глицерин ижирные кислоты. Пальмитиновая кислота и стеариновая вступают в соединение с солями щелочных металлов, которые присутствуют в воде и почве., который чаще образуется в трупах со значительной подкожно-жировой клетчаткой. Начало через 2-3 месяца, окончание 12 мес.

19. Виды естественной консервации трупов, их судебно-медицинское значение. при попадании в болотистую почву или торфяные болота под влиянием содержащихся в них гуминовых кислот и танина подвергается так называемому торфяному дублению. При этом кожа трупа дубится, становится плотной, приобретает темно-бурый цвет, внутренние органы уменьшаются в размере, минеральные соли в костях растворяются и вымываются из трупа, кости приобретают мягкость и легко режутся ножом, напоминая по своей консистенции хрящи. В таком состоянии трупы сохраняются в течение длительного времени. Торфяное дубление фиксирует имеющиеся на трупе повреждения и позволяет производить опознание погибшего.Естественная консервация трупа может наступать и при некоторых других условиях, способствующих прекращению процесса гниения в самом начале своего развития (пребывание трупа в воде с высокой концентрацией солей, в нефти, при низкой температуре окружающей среды и др.). В подобных случаях трупы могут сохраняться длительное время, что позволяет эксперту при их исследовании решать ряд важных для следствия вопросов (причина смерти, характер повреждений и др.).

20. Суправитальные  реакции: определение  понятия,  способы  установления,  судебно-медицинское значение.Суправитальные реакции - результат переживаемости тканей, способность некоторых органов и тканей трупа в первое время после наступления смерти (до 20 часов) реагировать на внешние раздражители – механические, химические, электрические. К суправитальным реакциям относится:механическая раздражимость скелетной мускулатуры; электрическая возбудимость скелетной и гладкой мускулатуры; фармакологическая раздражимость скелетной и гладкой мускулатуры; фармакологическая раздражимость потовых желез;способность переживающих клеток и тканей организма воспринимать некоторые красители. Химическия реакция. Расширение зрачка на:1) атропин до 24 чсаов 2) Пилокарпин до 24 часов 3) Атропин+пилокарпин до 12 часов. Электровозбудимость мимических мышц лица:Область глаз +++3-5 часов;++5-7;+8-10. Область рта+++2-3часа;++3-5;5-7. Механическая возбудимость. Давность смерти:Высота валика 2-1,5 см-1-3 часа. Высота валика 1,5-1 см-3-6 часов, 0,5 см-6-9 часов. Вмятина в месте удара до 11 часов