6. Нервная система

Сознание ясное. Настроение хорошее. Поведение больного спокойное. Взаимоотношения больного с окружающими людьми в норме. Интеллект, речь не нарушены. Сон хороший, спокойный. Все виды чувствительности сохранены. Двигательная сфера без патологии. Слух, обоняние в норме. Походка нормальная. Ориентирование в окружающей обстановке правильное. Острота зрения, зрачковые рефлексы в норме. Менингеальные симптомы отсутствуют.

7. Эндокринная система

Щитовидная железа не визуализируется, при пальпации безболезненна, нормальных размеров, эластической консистенции. Глазные щели немного сужены, веки не изменены. Блеск глаз, экзофтальм, тремор пальцев рук не наблюдаются.

VI. Предварительный диагноз

Острый гастроэнтерит средней тяжести.

VII. План обследования больного

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Анализ крови на глюкозу.

5. Анализ ЭКГ.

6. УЗИ органов брюшной полости.

7. Анализ крови на RW.

8. Бактериологическое исследование кала

VIII. Результаты лабораторного обследования

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

03.03.2013г.

Эритроциты – 4,45 _* 10¹²/л

Гемоглобин – 145 г/л

Тромбоциты – 257 _* 10⁹/л

Лейкоциты – 8,2 _* 10⁹/л

Эозинофилы – 2%

Нейторофилы:

палочкоядерные – 3%

сегментоядерные – 61%

Лимфоциты – 25%

Моноциты – 9%

СОЭ – 9 мм/ч

06.03.2013г.

Эритроциты – 4,23 _* 10¹²/л

Гемоглобин – 136 г/л

Тромбоциты – 249 _* 10⁹/л

Лейкоциты – 7,0 _* 10⁹/л

Эозинофилы – 1%

Нейторофилы:

палочкоядерные – 3%

сегментоядерные – 63%

Лимфоциты – 24%

Моноциты – 9%

СОЭ – 6 мм/ч

АНАЛИЗ МОЧИ

03.03.2013г.

Цвет – солом.- желтый,

удельный вес – 1012,

прозрачность – прозрачный,

реакция – кислая,

белок – нет,

сахар – отриц.

Эпителий: плоский – 0-2 в поле зрения,

Лейкоциты – 2-4 в поле зрения,

Соли: —

06.03.2013г.

Цвет – солом.- желтый,

удельный вес – 1015,

прозрачность – прозрачный,

реакция – кислая,

белок – нет,

сахар – отриц.

Эпителий: плоский – 0-2 в поле зрения,

Лейкоциты – 2-4 в поле зрения,

Соли: —

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

03.03.2013г.

Билирубин общий – 10,6 ммоль/л,

холестерин общий – 5,1 ммоль/л,

мочевина – 3,5 ммоль/л,

креатинин – 90 мкмоль/л,

общий белок – 74 г/л ,

альбумин – 46 г/л ,

АсАТ – 26 U/L ,

АлАТ – 21 U/L.

06.03.2013г.

Билирубин общий – 11,2 ммоль/л,

холестерин общий – 5,0 ммоль/л,

мочевина – 3,3 ммоль/л,

креатинин – 83 мкмоль/л,

общий белок – 72 г/л,

альбумин – 44 г/л ,

АсАТ – 23 U/L ,

АлАТ – 19 U/L.

АНАЛИЗ КРОВИ НА ГЛЮКОЗУ

04.03.2013г. Глюкоза - 4,1 ммоль/л.

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ НА ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ И СИФИЛИС

04.03.2013г.

ИФА ВИЧ − отрицательный.

ИФА HBsAg + анти HCV- отрицательный.

РЕАКЦИЯ ВАССЕРМАНА

04.03.2013г. RW –

ФГДС №124 от 05.03.2013г.

Заключение: хронический антральный гастрит.

УЗИ органов брюшной полости и почек №2783 от 05.03.2013г.

Контуры печени ровные, структура мелкозернистая. Эхогенность нормальная. Сосудистый рисунок сохранен. Правая доля – 14.7 мм. Левая доля – 68 мм. v. porta – 9.8 мм. Холедох – 4.0 мм. Желчный пузырь – 77х26 мм, стенка 2.3, просвет свободен. Селезенка – 92х40 мм., структура однородная, нормальной эхогенности, v. lienalis не расширена. Почки равновеликие, при дыхании подвижные. Паренхима – 17-18 мм, обычной эхогенности.

ЭКГ от 04.03.13г.:

Угол альфа 63. Нормальное положение электрической оси сердца. ЧСС – 70 ударов в минуту. Нормосистолия. Ритм регулярный, синусовый. Умеренная ГЛЖ. Текущее АД: 120/80 мм рт. ст.

Бактериологическое исследование кала от 03.03.13г.

Выявлена патогенная флора: наличие Citrobacter freundii.