24) Принцип «не навреди!»

Этот принцип является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он звучит так: primum non nocere», что переводится на русский как «прежде всего-не навреди (или не повреди)». Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, - как определить, что именно является «вредом» в деятельности врача. Если рассматривать с позиции врача, то можно различить такие формы вреда: 1) вред, вызванный бездействием, неоказание помощи тому, кто в ней нуждался 2) вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью 3) вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями 4) вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями. Каждую из этих разновидностей можно оценивать по разному, что касается первой – неоказание помощи, то в некоторых случаях это является правонарушением, невыполнение этого обязательства карается законом. Поэтому эта проблема является не столько моральной, сколько юридической, влекущей соответствующую ответственность, в частности согласно ст 124 «Уголовного Кодекса РФ». ( Например ситуация: врач, который находился на дежурстве, не выполняет тех действий, которые он должен осуществить в отношении к данному пациенту. Тогда он будет ответственным, во первых, в силу самого факта невыполнения обязанностей и, во-вторых, за те последствия, которые повлекло его бездействие. При этом, если по первому обстоятельству ответственность будет безусловной, то по второму она может быть в какой то мере снята – в том, например, случае, если врачу пришлось потратить время и силы на другого пациента, который находился в тяжелом состоянии. Тем не менее, это не снимает полностью ответственности с врача, поэтому родственники могут предъявить врачу претензии вплоть до судебного иска. Иное дело – когда врач не находился при исполнении своих служебных обязанностей. Ситуация на улице «есть среди вас врач, просим оказать помощь»- в этой ситуации врач может самоустраниться, и привлечь его к ответственности будет сложно, однако в моральном отношении такое бездействие явно будет предосудительным (Хотя, по американским законам врач частной практики в подобной ситуации вообще не подлежит ответственности). Вторая разновидность – вред, причинённый вследствие небрежности, недобросовестности ( то есть ненадлежащего исполнения прямых обязанностей, зафиксированных каким-либо правовым актом) или умышленное, преднамеренно – тоже является объектом скорее юридического, чем этического регулирования. Следующая разновидность вреда - вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнять свои обязанности. Важно, что само понятие квалификации врача имеет не только сугубо «техническое», но и моральное содержание - тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения. (Впрочем, многое зависит и от того, что понимать под словом обычно. Это значит, что к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, не только в специальном, но или в моральном отношении. Четвертая разновидность вреда – это объективно необходимый вред. Если взглянуть на ситуацию со стороны пациента, - то можно увидеть самые разные виды вреда. Начать с того, что сам по себе визит к врачу требует затрат времени (денег), если врач прописывает определенный режим, то вред будет в ограничении возможностей пациента, его свободы, крайнее проявление госпитализация. Еще одна форма вреда связана с информированием пациента о том, что касается его состояния и прогноза его заболевания. В этом случае вред может быть причинен в связи с утаиванием информации, с обманом пациента, а так же с сообщением ему правдивой информации. С одной стороны, обманывая мы, наносим вред, поскольку унижаем достоинство, не говоря уж о том, что человек, делающий, что то на основе неправильной информации невольно может причинить себе и окружающим ущерб. С другой стороны, вред может быть нанесен если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестоких формах, без учета эмоционального состояния пациента. Вред может быть причинен и если врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает мед.информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает конфиденциальность). В ситуациях, когда закон допускает или даже требует раскрытие информации о пациенте, может быть нанесен вред - неизбежный - моральный вред. Далее, лечение, назначенное врачом, может включать болезненные процедуры (получается, что врач с благой целью причиняет пациенту физическую боль), а возможна и необходимость кардинальных мер-ампутация какого-либо органа, что сделает пациента инвалидом. Наконец, возможно, что пациент страдает от смертельного, неизлечимого заболевания, которое сопровождается болями, в этом случае пациент может решить, что скорая и безболезненная смерть для него будет лучше.

Вывод: очевидно, что истолковать принцип «прежде всего – не навреди» буквально нельзя, то есть в смысле избегания вообще какого бы, то ни было вреда, то врачу следовало бы просто отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Но смысл принципа не в этом. Перечисленные ранее виды вреда стоит избегать, но есть неизбежный вред. В этом случае стоит руководствоваться тем, чтобы причиняемый вред не превышал благо и во вторых, чтобы вред был минимальным, по сравнению с другими возможными вариантами. Таким образом, вред, исходящий от врача, должен быть только объективно неизбежным и минимальным!