Лечение сердечной недостаточности.

Диета требует ограничения в пище пациентов поваренной соли до 6-8 гр.в сутки (учитывается вся соль идущая на приготовление пищи, в том числе и для выпечки хлеба).У больных ИБС с повышенным уровнем липидов низкожировая диета может препятствовать возникновению и прогрессированию атеросклеротических бляшек. Потребление жидкости у большинства больных должно быть ограничено до 1,5 литров в день. В жару, при диарее, рвоте или высокой температуре тела можно увеличить потребление жидкости или снизить дозу диуретиков. Употребление алкоголя необходимо исключить или употреблять в очень умеренных количествах. Табакокурение должно быть полностью исключено.

Постельный режим - важная часть лечения острой или декомпенсированной хронической сердечной недостаточности. В периоде компенсации необходимо рекомендовать пациентам умеренно увеличивать физическую нагрузку в тренировочном режиме с учетом общего состояния больного. Динамические упражнения, такие как ходьба, езда на велосипеде, плавание, садоводство и т.д., должны продолжаться с той интенсивностью, которая комфортна для данного больного.

Лекарственная терапия.

1). Диуретики.

Диуретики, в первую очередь петлевые, остаются препаратами первого ряда. Их назначают таким образом, чтобы устранить задержку жидкости, не вызывая при этом дегидратации. Подбор дозы диуретика возможен лишь в процессе клинического наблюдения за исчезновением признаков застоя в легких, отеков на голенях и набухания шейных вен при отсутствии симптомов дегидртации или ухудшения функции почек. Эффективная ежедневная доза фуросемида составляет 40 мг., но при недостаточном ответе возможно увеличить дозу до 80-120 мг. ежедневно.

Прием любого диуретика причиняет неудобства пациентам, которым приходится планировать ежедневную активность в период наиболее интенсивного диуреза. Тиазидные диуретики вызывают пролонгированный мягкий диурез, в то время как петлевые - кратковременный, более энергичный диурез. Эффект петлевых диуретиков обычно ослабевает через 3-4 часа после приема. Больному следует объяснить, что нет фиксированного времени дня, когда следует принимать диуретик, они могут в зависимости от индивидуальных обстоятельств, принимать его утром, днем или вечером (но не слишком поздно, чтобы не прерывать сон).Больные могут варьировать дозу препарата в зависимости от потребностей. Для выявления скрытых отеков рекомендуется проводить ежедневное взвешивание пациентов (перед завтраком),и если наблюдается стойкое увеличение массы на 0,5 кг (в течение более 3 дней подряд),рекомендуется увеличить дозу диуретика для того, чтобы вернуться к "исходному весу".

2). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы апф).

Эти препараты заняли прочное место в арсенале средств лечения сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ оказывают благоприятное воздействие при любом симтоматическом классе сердечной недостаточности, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка. Ингибиторы АПФ уменьшают вазоконстрикцию, улучшают насосную функцию и увеличивают кровоток в почках и скелетных мышцах. При использовании в комбинации с диуретиками ингибиторы АПФ улучшают симптоматику и толерантность к физической нагрузке. При лечении ингибиторами АПФ улучшается выживаемость при всех классах сердечной недостаточности, также уменьшается риск возникновения инфаркта миокарда и замедляется прогрессирование заболевания.

Из всех ингибиторов АПФ Престариум рассматривается как препарат первого выбора, благодаря ряду преимуществ:

1.Престариум безопасен для начала лечения, и при его использовании снижается вероятность развития артериальной гипотонии.

К серьезным побочным эффектам лечения ингибиторами АПФ относится резкое снижение артериального давления после принятия первой дозы препарата. Хотя артериальная гипотония в ответ на прием первой дозы и рассматривается как эффект, присущий всем представителям ингибиторов АПФ, ее выраженность, время развития и продолжительность зависят от конкретного препарата.Этот эффект наименее выражен у Престариума.

2.Престариум можно легко, в один этап дозировать. В начале лечения ингибиторами АПФ их дозу необходимо постепенно увеличивать, доводя начальную дозу до рекомендуемой, так называемой поддерживающей дозы.

Переход от начальной дозы Престариума (1/2 таб.- 2 мг.) к эффективной поддерживающей дозе (1 таб.- 4 мг.) осуществляется всего в один этап.

3.Престариум,1 таблетка в день, обеспечивает эффективную поддерживающую терапию.

- 24-часовая эффективность

- быстрое клиническое улучшение

- сохранение эффективности при долговременной терапии.

Побочными эффектами при применении ингибиторов АПФ помимо артериальной гипотонии могут быть: почечная дисфункция, гиперкалиемия и кашель. Оценивать функцию почек следует до начала терапии ингибиторами АПФ и в течение первой недели лечения. Незначительное повышение в плазме крови уровня креатинина, наблюдаемое довольно часто, не требует отмены препарата, и только при выраженном увеличении этого показателя ингибитор АПФ отменяют. Кашель-трудный для оценки симптом, т.к. он встречается приблизительно у 30% больных с сердечной недостаточностью независимо от вида лечения. Отменять ингибитор АПФ из-за кашля приходится редко. В таких случаях больным следует назначить комбинацию гидралазина и нитратов.

3). Другие вазодилятаторы.

Ингибиторы АПФ превосходят другие вазодилятаторы в плане повышения выживаемости больных с сердечной недостаточностью. Но снижение смертности в этой группе можно достичь также с помощью комбинации гидралазина и нитратов. Комбинацию гидралазина и изосорбида динитрата можно считать с полным основанием альтернативой при плохой переносимости ингибиторов АПФ. Целевая ежедневная доза (в несколько приемов) для гидралазина составляет 300 мг. и 80-160 мг. для изосорбида динитрата.

4). Дигоксин.

Дигоксин используется для контроля желудочкового ритма при мерцательной аритмии,а также оказывает благоприятное воздействие у пациентов с сердечной недостаточностью при синусовом ритме улучшая симптоматику течения заболевания. Препарат улучшает симптоматику также при использовании в комбинации с ингибиторами АПФ и диуретиками, и это является основным показанием к использованию у пациентов с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом. Хороший терапевтический эффект дигоксина отмечается в дозе от 0,125 до 0,325 мг., хотя пациентам престарелого и старческого возраста, а также больным с нарушенной функцией почек его следует назначать в меньших дозах. Врачу необходимо помнить, что гипокалиеия (обусловленная приемом диуретиков) увеличивает риск токсичности Дигоксина, а Амиодарон и Квинидин повышают концентрацию дигоксина в сыворотке из-за фармакокинетического взаимодействия.

Влияние Дигоксина на смертность до сих пор не доказано. Поэтому Дигоксин следует назначать только тем больным, у которых симптомы сердечной недосаточности сохраняются несмотря на терапию диуретиками и ингибиторами АПФ.