МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСАЯ АКАДЕМИЯ

ДОРОЖНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА ст.ЯРОСЛАВЛЬ

М Е Т О Д И Ч Е К И Е Р Е К О М Е Н Д А Ц И И

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Ярославль, 1998г.

Подготовили; Цветков А.А., Лимонова О.А.

Под редакцией профессора А.А. Зотова

Тенденция к росту сердечной недостаточности отмечается во всем мире, что связано как со старением населения, так и уменьшением смертности от инфаркта миокарда и гипертонической болезни. Ранняя диагностика и адекватная терапия позволяют улучшить прогноз в отношении жизни пациентов, снизить заболеваемость и смертность, уменьшить материальные затраты.

Сердечная недостаточность - это синдром, при котором первичное нарушение функции сердца вызывает целый ряд гемодинамических, нервных и гуморальных адаптационных реакций, направленных на поддержание кровообращения в соответствии с потребностями организма.

В клинической практике термин "сердечная недостаточность" применяется для обозначения синдрома одышки, утомления и задержки жидкости ("застоя"),связанные с сердечными заболеваниями. Нужно отметить,что для диагностики сердечной недостаточности необходимо наличие одновременно серьезного сердечного заболевания и типичных симптомов и признаков недостаточности кровообращения.

Сердечная недостаточность бывает левожелудочковой, правожелудочковой и тотальной (или застойной).Левожелудочковая сердечная недостаточность характеризуется застойными явлениями в легких, гипотонией и спазмом периферических сосудов со снижением перфузии тканей. Правожелудочковой сердечной недостаточности свойственны периферические отеки, асцит и повышенное центральное венозное давление. О застойной сердечной недостаточности говорят в тех случаях, когда одновременно имеются признаки лево- и правожелудочковой сердечной

недостаточности.

В зависимости от скорости развития симптомов сердечной недостаточности она может быть острой либо хронической. При этом в течение хронической сердечной недостаточности выделяют эпизоды декомпенсации (острой).

Сердечную недостаточность характеризуют в зависимости от выраженности клинической симптоматики. Классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов широко используется для оценки тяжести сердечной патологии и получила международное признание. В ней выделяют легкую, умеренную и тяжелую сердечную недостаточность в зависимости от выраженности симптомов и в первую очередь одышки. Необходимо отметить, что эту классификацию нельзя применять для оценки тяжести заболевания сердца, являющегося причиной функциональных нарушений, т.к. нельзя утверждать, что легкая сердечная недостаточность соответствует легкому заболеванию сердца. Выраженность симптомов не обязательно отражает степень вызвавшей их дисфункции левого желудочка или соответствует ей, с другой стороны, фракция выброса левого желудочка, как установлено, является показателем, определяющим риск при сердечной недостаточности. Кроме того, наличие застойных явлений в легких по клиническим и рентгенологическим данным у больных перенесших инфаркт миокарда, указывают на плохой прогноз.

Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA).

Функциональный Определение Терминология

класс

I Больные с заболеванием Бессимптомная дисфункция

сердца,но без ограниче- левого желудочка

ний физической активности

II Больные с заболеванием Легкая сердечная

сердца, вызывающим недостаточность

небольшое ограничение

физической активности

III Больные с заболеванием Сердечная недостаточность

сердца,вызывающим зна- средней степени тяжести

чительное ограничение

физической активности

IV Больные с заболеванием Тяжелая сердечная

сердца, у которых выпол- недостаточность

нение даже минимальной

физической нагрузки вы-

зывает дискомфорт

В настоящее время в нашей стране используется следующая классификация:

Классификация хронической недостаточности кровообращения по Г.Ф.Лангу, Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко.

I ст. начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся появлением одышки, сердцебиения и утомляемости только при физической нагрузке. В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.

IIА ст. признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке снижена. Нарушения гемодинамики в большом или малом круге кровообращения, выраженность их умеренная.

IIБ ст. выраженные признаки сердечной недостаточности в покое. Тяжелые гемодинамические нарушения в большом и малом круге кровообращения.

III ст. конечная,дистрофическая стадия хронической недостаточности кровообращения с выраженными нарушениями гемодинамики, нарушением обмена веществ и необратимые изменения в структуре органов и тканей.

Клиническая диагностика сердечной недостаточности.

При клиническом обследовании пациентов с подозрением на наличие у них сердечной недостаточности необходимо ответить на два кардинальных вопроса:

- имеют ли симптомы кардиальную или некардиальную природу, то-есть, имеет ли место в данном конкретном случае заболевание сердца ?

- если имеется сердечное заболевание, то какова точная природа сердечной недостаточности ?.

1.Клинический анамнез.

Одышка и утомление являются типичными признаками сердечной недостаточности, однако они часто могут наблюдаться и при других заболеваниях. Если известно о наличии сердечной патологии (например инфаркте миокарда, клапанном пороке и др.),то вероятность того, что имеющиеся симптомы обусловлены сердечной недостаточностью многократно увеличиваются. Помогают также указания на стенокардию, гипертонию, ревматическую атаку или кардиохирургические вмешательства. Наличие в анамнезе других заболеваний: анемии, легочной, печеночной или почечной недостаточности и др., уменьшают вероятность сердечной недостаточности.

2.Клиническое обследование.

Классическими симптомами сердечной недостаточности являются одышка и слабость. Одышка при физической нагрузке часто встречается и у больных с респираторными заболеваниями, поэтому ее не следует использовать в качестве единственного критерия в диагностике сердечной недостаточности. Ортопноэ - более специфичный симптом сердечной недостаточности, однако из-за низкой чувствительности имеет небольшую прогностическую значимость. Приступы удушья ("кардиальной астмы") в ночное время имеют большую чувствительность и прогностическое значение. Некоторые признаки, такие как отеки голеней и стоп, очень неспецифичны и могут наблюдаться у больных без сердечной недостаточности. Повышение центрального венозного давления (в отсутствие анемии, легочной, почечной или печеночной патологи),учащенный низкоаплитудный пульс, наличие III тона сердца и смещение границ относительной сердечной тупости влево и вниз являются специфическими признаками сердечного заболевания. Наличие мелкопузырчатых хрипов в легких в отсутствие других признаков сердечных заболеваний неспецифично.

3.Инструментальная диагностика сердечной недостаточности.

Электрокардиография.

Хотя этот метод позволяет получить некоторые сведения о факторах, предрасполагающих к развитию сердечной недостаточности, с его помощью нельзя выявить специфические признаки этого заболевания. Нормальная ЭКГ дает основание сомневаться в правильности диагноза.

При сердечной недостаточности можно обнаружить следующие изменения ЭКГ:

- блокаду левой ножки п.Гиса, изменения сегмента ST-T и признаки перегрузки левого предсердия, указывающие на хроническую дисфункцию левого желудочка.

- патологический зубец Q, указывающий на перенесенный инфаркт миокарда, и изменения сегмента ST-T, указывающее на ИБС.

- признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и инверсию

зубца Т, указывающие на аортальные пороки сердца и гипертензию.

- аритмии.

- отклонение электрической оси сердца вправо, блокаду правой ножки п.Гиса и признаки гипертрофии правого желудочка, указывающие на дисфункцию правого желудочка.

Рентгенологическое исследование.

При острой или некомпенсированной хронической сердечной недостаточности при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки может наблюдаться багровый альвеолярный отек легких, интерстициальный отек легких, базальный плевральный выпот или венозный застой в легких. У некоторых пациентов, особенно лиц пожилого возраста, можно выявить расширение границ сердца. Наличие кардиомегалии указывает на серьезное сердечное заболевание,однако определение размеров сердца по рентгенограмме грудной клетки не вполне информативно, поскольку иногда они могут быть нормальными даже у больных с доказанной сердечной недостаточностью.

Рентгенография грудной клетки может помочь в диагностике увеличения левого предсердия при пороках митрального клапана, кальцификации клапанных створок или перикардита, аневризмы левого желудочка или перикардиального выпота, который выглядит, как общее увеличение сердца.

Эхокардиография.

ЭХО-КГ относится к основным методам диагностики сердечной недостаточности и контроля за ее лечением. Метод дает возможность непосредственно диагностировать дисфункцию сердечной мышцы и выявлять ее причину. Во многих случаях одновременное использование ЭХО-КГ в М-режиме, двухмерной ЭХО-КГ и допплерографии позволяет отказаться от инвазивных методов исследования.

Наиболее характерным признаком сердечной недостаточности, обусловленной ИБС, дилатационной кардиомиопатией и некоторыми клапанными пороками сердца, является дилатированный левый желудочек. Нарушение локальной сократимости в области левого желудочка может быть обнаружено при инфаркте миокарда. Измерение систолической и диастолической сократительной функций желудочка, размеров камер и толщины стенок сердца. Допплер-эхокардиография позволяет выявить и оценить стеноз клапанов и регургитацию, врожденные дефекты сердца, клапанные вегетации, интракардиальные опухоли и внутриполостные тромбы.

В идеале эхокардиографическое исследование должно проводиться у всех пациентов с подозрением на сердечную недостаточность, однако это не всегда выполнимо. Если точный диагноз сердечной недостаточности может быть установлен на основании клинических данных, например у больных, перенесших инфаркт миокарда или имеющих характерные аускультативные признаки митрального стеноза, при ограниченном доступе выполнять ЭХО-КГ не обязательно. С другой стороны, проведение ЭХО-КГ настоятельно рекомендуется, если клиническая картина заставляет сомневаться в диагнозе.