16. Ожоги, ожоговая болезнь

Согласно данным ВОЗ, среди всех видов травм ожоги занимают третье место по частоте. Ежегодно один человек из тысячи получает термическое повреждение, т.е. 1-3 % из них 83% бытовые. В локальных войнах последних лет на ожоги приходится около 10% повреждений, что в 10 раз больше, чем во время Великой отечественной войны.

Ожогами называют повреждения, вызванные термической, химической, или лучевой энергией. Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей. При этом различают местные и общие изменения. Местные изменения при ожогах характеризуются глубиной и площадью поражения. Для оценки глубины поражения в нашей стране обычно пользуются классификацией ожогов, принятой на XXVII съезде хирургов в 1962 г. Эта классификация предусматривает 4 степени поражения (рис. 69).

Рис. 69. Глубина поражения кожи при термических ожогах. I степень - эритема - поражение в пределах эпидермиса; II степень – отслойка эпидермиса; III степень - поражение дермы; IIIA - с частичным сохранением эпидермальных элементов кожи; IIIБ степень - с полным поражением эпидермальных элементов кожи; IV степень - поражение кожи с подлежащими тканями ( клетчатка, фасция и Т.Д.) до тотального обугливания.

Ожоги I степени, затрагивающие главным образом эпидермис, чаще всего возникают при длительном воздействии на кожу ультрафиолетовых лучей или кратковременным воздействием на неё тепловой энергии. Эти ожоги сопровождаются жгучей болью. Кожа выглядит розовой или светло-красной, сухой. Пузырей при этом не образуется, и выздоровление наступает через 2-3 дня. Самым лучшим лечением является применение холодных компрессов струи холодной воды для уменьшения болевых ощущений.

Ожоги II степени - происходит отслойка эпидермиса, относятся к ожогам с неполной глубиной поражения. Они легко распознаются по розовой влажной поверхности, характерному формированию пузырей с желтовато-прозрачным содержимым и резкой болезненности при дотрагивании до вскрытого пузыря спиртовым шариком. Положительная спиртовая проба. Они возникают при кратковременном контакте с горячими жидкостями или языками пламени. Эти раны заживают самостоятельно в течение 2 недель с момента ожога, без образования рубцов, если не присоединилось осложнение.

Ожоги III степени вызываются действием концентрированных агрессивных химических веществ, электротоком высокого напряжения и продолжительным контактом с пламенем или горячими объектами.

III степень ожогов характеризуется поражением как поверхностных, так и глубоких слоев кожи. При поверхностном поражении кожи (ожог III A степени) частично сохраняются эпителиальные элементы кожи, благодаря чему в период заживления ожога возможна эпителизация ожоговой поверхности (начиная с 10-14 дня после ожога). Ожоговая рана закрывается самостоятельно к 3-4 неделе, также без образования рубцов.

При глубоких ожогах III Б степени наступает полное омертвление кожи на всю её глубину, вплоть до подкожной жировой клетчатки.

Для ожога III степени характерны крупные напряжённые пузыри. Часто пузыри разрушены. При ожогах III A степени содержимое пузырей насыщенно-жёлтого цвета, желеобразное. Дно пузыря влажное, розовое. Чувствительность его часто снижена. Спиртовая проба не вызывает резкой боли и оценивается как сомнительная.

Для ожога III Б степени характерны пузыри с кровянистым содержанием. После снятия такого пузыря дно ожоговой раны сухое, тусклое, белесоватое с мраморным рисунком. Чувствительность дна пузыря резко снижена или отсутствует. Спиртовая проба отрицательна. Возникают резка отёчность и отторжение повреждённых тканей с образованием в дальнейшем грануляций и обезображивающих гипертрофических рубцов, нередко затрудняющих функцию того или иного участка тела.

Ожог IV степени - самая тяжёлая степень поражения тканей, характеризуется повреждением всей кожи и глублежащих тканей, вплоть до их обугливания.

Оценка ожогов у детей младше 4 лет существенно отличается от таковой у детей более старшего возраста или у взрослых. Площадь поверхности головы у них в пропорциональном отношении гораздо больше. Ожоги, которые бывают более поверхностными у взрослых, при тех же обстоятельствах у маленьких детей оказываются более глубокими. При первичном осмотре ожоги III степени у таких детей имеют характерный насыщенно красный цвет, а типичных ран белого цвета или обугленных у них почти никогда не бывает. Такие ожоги часто первоначально расценивают как ожоги II степени. Только по прошествии 4 или 5 дней они принимают классический вид ожогов с поражением всей толщи кожи.

Тяжесть повреждения определяется также его площадью и локализацией. Если при лечении ожоговой раны имеет значение ее абсолютный размер, то тяжесть состояния оценивают по относительной площади поражения в процентах.

Среди множества методов определения площади поражения в неблагоприятных условиях катастрофы наиболее приемлемы правило девяток и метод ладони (рис. 70).

Рис. 70. Определение площади ожога у взрослых по правилу девяток.

Правило девяток состоит в том, что относительная площадь отдельных участков тела примерно участков тела примерно равна величине, кратной 9. Согласно этому правилу, площадь головы и шеи равна примерно 9%, руки — 9%, передней (как и задней) поверхности туловища — 2 раза по 9%, ноги — 2 раза по 9%. Правило девяток как самостоятельный метод более всего подходит для определения площади ограниченных сливных поражений: вся рука, голень и стопа и т. д.

Метод ладони предусматривает, что площадь ладони взрослого человека составляет около 1% всей площади его тела. Самостоятельно метод ладони используется при определении небольших участков поражения и субтотальных ожогах. В последнем случае определяют площадь неповрежденных участков в процентах и вычитают эти цифры из 100.

Обычно ожог напоминает географическую карту участки поражения чередуются со здоровыми. В этом случае пользуются комбинацией описанных методов: по правилу девяток определяют площадь пораженного сегмента, а затем вычитают площадь неповреждённых участков, выявленную методом ладони. Например, при ожоге задней поверхности туловища (18%) методом ладони (1%) выявлено 6% неповрежденных участков спины (6 ладоней). В этом случае площадь ожога составит 18-6=12. Правило девяток справедливо только для взрослых пациентов.

У детей только площадь руки составляет 9%, что соответствует взрослым стандартам. Площадь же головы и шеи значительно превышает таковую у взрослых (9%) и колеблется от 12% у детей до 1 года до 15% у детей 6—12лет. Соответственно уменьшается площадь туловища и ног (рис. 71).

Рис. 71. Определение площади ожога у детей

Влияние локализации ожога на тяжесть поражения, несомненно. При равной площади и глубине поражения ожог головы протекает значительно тяжелее, чем ожог ног. Особенно усугубляет состояние пострадавшего ожог дыхательных путей (ОДП).

Ожог дыхательных путей оказывает такое же воздействие, как глубокий ожог площадью 10-15%.

Среди других факторов, влияющих на тяжесть поражения, следует в первую очередь назвать сопутствующие повреждения (комбинированные поражения), возраст больных, эмоциональный фон и адекватность терапии.