3.3.Клинические проявления метгемоглобинемии

Выраженность симптомов зависит от содержания метгемоглобина в крови. Основным проявлением является цианоз кожных покровов и видимых слизистых. Цвет цианотичных участков кожи от синеватого до шоколадного; слизистые более коричневого, чем синего цвета. Степень выраженности цианоза различна: более выражен цианоз слизистой губ, носогубного треугольника, в меньшей степени – ногтевого ложа. При физической нагрузке и переохлаждении цианоз усиливается.

Необходимо отличать периферический и центральный цианоз.

Периферический цианоз является следствием нарушения гемодинамики и недостаточной гемоперфузии периферических органов. Наиболее ранние проявления – синюшная окраска носа и ногтевых лож. Причина цианоза – избыточное содержание восстановленного гемоглобина вследствие усиленной экстракции кислорода тканями, плохо снабжаемыми кровью (сердечная недостаточность).

Центральный цианоз развивается при повышенном содержании в крови сульфогемоглобина (более 0,5г на децилитр), метгемоглобина (более 1,5г на децилитр) и восстановленного гемоглобина (более 5г на децилитр). При содержании метгемоглобина менее 15% цианоз отсутствует. Проявления гипоксии формируются при метгемоглобинемии более 55%.

Таблица 2. Взаимосвязь клинических симптомов с долей фракции метгемоглобина в крови

MetHb%	Симптоматика
<3	Отсутствие клинических проявлений
3—15	Сероватый оттенок кожных покровов
15—30	Цианоз, шоколадно-коричневое окрашивание крови
30—50	Диспноэ, головная боль, слабость, головокружение, обмороки, показатель пульсоксиметра SpO2 около 85%
50—70	Тахипноэ, метаболический ацидоз, аритмии, судороги, угнетение ЦНС вплоть до комы
>70	Выраженная клиника гипоксии, смерть

Глава 4. Механизмы регуляции уровня метгемоглобина

В эритроцитах имеются эндогенные ферментативные и неферментативные метгемоглобинредуктазные системы.

Основная система защиты от окисляющих агентов, позволяющая поддерживать фракцию метгемоглобина у здоровых субъектов на уровне 1,0—1,5%, включает в себя три компонента: восстановленный никотинамид динуклеотид (НАД-Н), гемсодержащий гемопротеин цитохром b5 и фермент цитохром- b5-редуктаза. Донором электронов является продукт гликолиза НАД-Н. Электрон передается от НАД-Н на цитохром b5 и в конечном счете на метгемоглобин. Транспорт электрона катализируется ферментом цитохром- b5-редуктазой. Этот механизм отвечает за восстановление 99% гемоглобина из метгемоглобина. Другой путь восстановления гемоглобина, связанный с активностью НАДФ-метгемоглобинредуктазы, в нормальных условиях оказывает незначительное влияние. Его роль повышается в случае дефицита цитохром- b5-редуктазы.

Однако в условиях массированного токсического метгемоглобинообрзования эффективность ферментативных резко снижается. Поэтому требуется присутствие в клетке лекарственных препаратов, способных активировать эндогенные метгемоглобинредуктазные системы или восстанавливать метгемоглобин непосредственно. Способны ускорять процессы восстановления метгемоглобина в организме аскорбиновая, липоевая и глутаминовая кислоты, цитохром b2, моно- и дитиолы, инозин, глюкоза, аденозин.

Среди изученных к настоящему времени препаратов наиболее перспективными можно рассматривать вещества, обладающие окислительно-восстановительными свойствами. Наиболее активным антидотом при токсических метгемоглобинемиях, является метиленовый синий, обладающий высоким окислительно-восстановительным потенциалом. Однако у метиленового синего есть отрицательные свойства. Самое опасное из них – внутрисосудистый гемолиз. В настоящее время метиленовый синий в медицинской практике не используется.

Основные элементы системы, ответственной за поддержание постоянного уровня оксигемоглобина, в крови сконцентрированы в клетках красной крови – эритроцитах. Зрелые эритроциты человека и ряда животных приспособлены к такому клеточному обмену, который почти целиком зависит от гликолиза. Благодаря энергии, образующейся в результате гликолиза, эритроциты сохраняют свою структуру. Гликолитическая активность эритроцитов и обеспечивает, главным образом, сохранение железа гемоглобина в двухвалентной форме.

Определенный успех в поиске новых антидотов был достигнут при изучении ряда органических соединений, содержащих SH –группы таких как цистеамин обладает способностью активно вмешиваться в ферментативные реакции восстановления гемоглобина.

В качестве средств, защищающих организм от токсического воздействия нитрит-иона используют унитиол, токоферолацетат, аскорбиновую кислоту и новое средство виолуровую кислоту. При этом виолуровая кислота и некоторые ее производные проявляют как лечебный, так и профилактический эффект, превосходящий при этом метиленовый синий.

Необходимо упомянуть и о таком методе гемокоррекции как лазерное облучение крови. Этот метод заключается в экстра- или интракорпоральном воздействии на кровь квантами оптического излучения. Низкоинтенсивное лазерное облучение крови получило широкое распространение в различных областях медицины благодаря тому, что первичные фотобиологические процессы, вызванные им в биологических тканях, проявляются разнообразным спектром биохимических и физиологических реакций в организме. Улучшение под действием НИЛИ кислородно-транспортной функции эритроцитов и реологических свойств крови приводит, в свою очередь, к улучшению трофического обеспечения и микроциркуляции практически во всех органах и тканях.

Лазерное облучение крови выполняется в 3 вариантах: внутривенно – облучатель вводится в вену, надвенно – источник излучения распологается над кровеносным сосудом и экстракорпорално – т.е. кровь облучается вне организма больного, в специальных магистралях и облеченная возвращается обратно. По данным разных исследователей эффективность этих процедур не имеет существенных различий.