Аортокоронарное шунтирование

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) заключается в наложении обходных анастомозов между аортой и пораженной КА дистальнее места ее сужения. Для создания анастомоза обычно используют трансплантат подкожной вены бедра или левой внутренней грудной артерии.

Положительный эффект операции АКШ наблюдается в 80–90% случаев, причем более чем у половины оперированных больных на время полностью исчезают клинические проявления болезни.

При использовании венозных трансплантатов в течение 5 лет окклюзия анастомозов развивается в 20% случаев; через 10 лет их количество достигает 41%. Применение артериальных трансплантатов обеспечивает сохранение проходимости анастомозов в течение 10 лет у 90% оперированных больных.

При одно-двухсосудистом стенозе проксимальных участков КА (за исключением поражения ствола ЛКА) и удовлетворительной функции ЛЖ целесообразно проведение ЧТКА. При многососудистом стенозировании КА или поражении ствола ЛКА, сочетающихся со снижением ФВ ЛЖ и/или наличием сахарного диабета, более показана операция АКШ.

Прогноз у больных стабильной стенокардией напряжения в целом относительно благоприятный. Основными факторами, ухудшающими прогноз стабильной стенокардии, являются:

• распространенность коронарного атеросклероза: при однососудистом поражении ежегодная смертность составляет 2–3%, при двухсосудистом — 4–5%, а при трехсосудистом поражении коронарного русла — 7–10%;

• выраженный (более 70% просвета) стеноз ствола ЛКА (смертность в течение года достигает 30–40%);

• низкая толерантность к физической нагрузке: ежегодная смертность составляет 6–10%, тогда как при высокой толерантности она не превышает 1%;

• снижение систолической функции ЛЖ;

• возраст больных;

• наличие сопутствующей АГ и/или сахарного диабета.

Спонтанная (вариантная, вазоспастическая, типа Принцметала) стенокардия

– это особая форма стенокардии покоя, которая возникает внезапно, без действия видимых провоцирующих факторов, и характеризующаяся спазмом КА, тяжелым болевым ангинозным приступом и в большинстве случаев значительным преходящим подъемом сегмента RS–Т на ЭКГ.

В основе вариантной стенокардии лежит выраженный спазм КА вследствие нарушения функции эндотелия коронарных сосудов, глубокая, часто трансмуральная, ишемия миокарда, снижение локальной сократимости ЛЖ, электрической нестабильности миокарда, проявляющейся нарушением ритма и проводимости. Морфологические изменения венечных сосудов при этом варьируют от более или менее выраженного фиксированного стеноза проксимальной КА атеросклеротической бляшкой до полного отсутствия атеросклеротического сужения КА по данным КАГ.

Интенсивные болевые приступы возникают в покое, чаще ночью во время сна, или в ранние утренние часы (от 4 до 6 ч утра), без провоцирующих факторов. Боли, как правило, локализуются за грудиной и иррадиируют в левую руку, плечо и лопатку, продолжительность боли от 5–10 мин до 20–30 мин. Нередко на фоне болевого приступа возникает брадикардия, одышка слабость, потливость, головокружение, что указывает на снижение сократимости ЛЖ и выраженные вегетативные расстройства. Тахикардия может появиться на высоте приступа или в конце его, но лишь как следствие рефлекторной активации САС в ответ на боль, пробуждение или прием нитроглицерина.

Можно выделить, по меньшей мере, два клинических варианта течения ИБС у больных со стенокардией Принцметала. У половины больных ночные приступы спонтанной стенокардии (спазм) сочетаются с типичной стенокардией напряжения, обусловленной фиксированным стенозом КА и повышением потребности миокарда в кислороде. В этих случаях в дневные часы возникают приступы типичной стенокардии напряжения.

Другими частыми проявлениями вариантной стенокардии являются нарушения ритма и проводимости: внутрижелудочковые и АВ блокады (с развитием синкопальных состояний), частая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия или даже фибрилляция желудочков.

Физикальные данные у больных вазоспастической стенокардией нередко напоминают таковые при стабильной стенокардии напряжения. Наиболее характерным ЭКГ-признаком спонтанной стенокардии является подъем сегмента RS–Т выше изолинии, а в отдельных случаях – его депрессия (субэндокардиальная ишемия). После купирования приступа сегмент RS–Т возвращается к изоэлектрической линии

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру:

• Скачкообразное смещение сегмента RS–T в начале приступа и быстрое возвращение к изолинии после окончания спастической реакции. Для стенокардии напряжения, наоборот, характерно плавное постепенное смещение сегмента RS–T и столь же медленное возвращение его к исходному уровню после купирования приступа.

• Приступы развиваются в покое, чаще ночью, и не сопровождаются (по крайней мере, в начале приступа) увеличением ЧСС более чем на 5 ударов в минуту. Мало того, приступ вазоспастической стенокардии и ЭКГ-признаки ишемии миокарда могут исчезнуть, несмотря на увеличение ЧСС, обусловленное рефлекторной реакцией на боль, пробуждением и/или приемом нитроглицерина (феномен “прохождения через боль”).

У значительного числа больных с вазоспастической формой стенокардии пробы с дозированной физической нагрузкой оказываются отрицательными. Только у больных на высоте нагрузки удается спровоцировать приступ вазоспастической стенокардии и/или подъем сегмента RS–Т.

Пробу с эргометрином считают наиболее адекватной для выявления вазоспастических реакций, в частности, у больных ИБС, у которых во время коронароангиографии не обнаруживается стенозирование КА. Проба с эргометрином опасна развитием тяжелых осложнений (ИМ, внезапная смерть, желудочковые аритмии), в связи с чем она используется для диагностики ИБС только в специализированных научно-исследовательских учреждениях.

Основой медикаментозной профилактики приступов вазоспастической стенокардией Принцметала являются любые блокаторы медленных кальциевых каналов, а также их сочетание между собой и с нитратами. Предпочтительно использовать ретардные формы. Приступы ночной стенокардии покоя обычно купируются приемом нитроглицерина. В этих случаях нитроглицерин выступает как артериолярный вазодилататор, устраняющий спазм КА. 

Хирургическое лечение больных со стенокардией Принцметала, как правило, неэффективно. В случаях, когда спазм КА развивается в области атеросклеротического стеноза, следует рассмотреть вопрос о возможности проведения ангиопластики со стентированием или АКШ.