Приложение 3. Ситуационные задачи

Задача 1.

Больная С, 59 лет, в течение 17 лет страдает хроническим калькулезным холециститом. В течение последних двух лет отмечает боли давящего характера за грудиной, которые, как правило, возникают одновременно с болями в правом подреберье и иррадиируют под левую лопатку, но могут возникать и самостоятельно, чаще при эмоциональном перенапряжении, быстрой ходьбе (около 800 м по ровной местности), сопровождаются тошнотой и купируются приемом нитроглицерина.

При физикальном исследовании: больная повышенного питания (рост 164 см, вес 85 кг, ИМТ 316 кт/м²). Толщина подкожной клетчатки на уровне пупка 15 см. Подкожная жировая клетчатка распределена равномерно. При сравнительной перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук, при топографической перкуссии отмечается уменьшение подвижности нижних краев обоих легких. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Область сердца при осмотре не изменена. При перкуссии границы сердца расширены влево на 1 см латеральнее 1. medioclavicularis sinistra. Правая граница – на 2 см латеральнее правого края грудины, верхняя – по верхнему краю III ребра. Тоны приглушены, ритмичны, систолический шум дующего тембра над верхушкой. Более грубого тембра систолический шум – над аортой, акцент II тона на аорте. Пульс – 80 уд/мин, ритмичный, напряжен. АД 130/80 мм рт. ст. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, округлой формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая методическая скользящая пальпация живота затруднена из-за выраженности ожирения. Размеры печени по Курлову 12x10x8 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

Анализ крови: НЬ – 140 г/л, лейкоциты – 6,8 х 10⁹, формула не изменена, СОЭ – 13 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: холестерин – 3,05 г/л, ЛПНП4,2 ммоль/л, АЛТ 40 ЕД/л, ACT 38 ЕД/л, гликемия – 6,2 ммоль/л.

На ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 80 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Уплощение зубца Т во всех грудных отведениях.

При УЗИ и холецистографии обнаружены камни желчного пузыря. В дуоденальном содержимом много холестерина.

Вопросы к задаче

1. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

2. Предварительный диагноз?

3. Какие дополнительные иссле

4. Какие лечебные мероприятия следует рекомендовать больной.

Задача 2.

Больной К., машинист поезда, 50 лет, некурящий, спортивного вида, обратился в поликлинику по поводу появления впервые в жизни кратковременных сжимающих загрудинных болей при подъеме на 3 этаж, проходящих после небольшого отдыха.

Семейный анамнез: мать больного 73 лет страдает сахарным диабетом 2-го типа и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, отец больного умер в возрасте 57 лет от рака легких.

При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 36,4 °С Больной нормостенического телосложения, рост 178 см, вес 74 кг, ИМТ 23,3 кг/м². Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность кожи удовлетворительная. Толщина кожной складки на уровне пупка – 1 см. Грудная клетка конической формы. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Грудная клетка в дыхании участвует симметрично, подвижность ее снижена. ЧДД 16 в мин. При сравнительной перкуссии перкуторный звук легочный. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, патологических дыхательных шумов нет.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, разлитой, высокий, усиленный, резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

Границы относительной тупости сердца и сосудистого пучка – в пределах нормы. Поперечник сосудистого пучка 6 см. При аускультации тоны сердца приглушены. ЧСС 70 уд/мин. Ритм правильный, шумов нет.

При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извиты, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, синхронный, аритмичный с частотой 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Пульс на тыльной артерии стопы определяется. При аускультации артерий патологических изменений нет. АД 120/70 мм рт. ст.

Окружность живота на уровне пупка 72 см. Границы печени в норме. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет.

ЭКГ покоя: в пределах нормы.

Нагрузка 75 Вт Нагрузка 125 Вт 10 мин отдыха

При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой получены слв дующие результаты:

Вопросы к задаче

1. Предполагаемый диагноз.

2. Как следует расценить изменения ЭКГ, выявленные при пробе с дозированной физической нагрузкой?

3. Назовите золотой стандарт диагностики данного заболевания.

4. Какие дополнительные исследования требуются?

5. Предположите дальнейшую тактику ведения больного?

Задача 3

Женщина 60 лет, страдающая ожирением и сахарным диабетом, обратилась в поликлинику по поводу болей в левой руке, возникающих при быстрой ходьбе, эмоциональных переживаниях, быстро проходящих в покое и после приема нитроглицерина, попробовать который ей посоветовала соседка, страдающая ИБС

Из анамнеза известно, что больная с 42 лет страдает артериальной гипертензией с повышениями артериального давления до 190/120 мм рт. ст., нерегулярно принимает коринфар и клофелин. Около 5 лет назад появилась сухость во рту, жажда, была зафиксирована гликемия 7,8 ммоль/л. Больная соблюдает диету с ограниченным содержанием углеводов, принимает манинил 3,5 мг 2 раза в день. Уровень гликемии не контролирует. Лечится амбулаторно. Указанные боли впервые возникли около года назад. Боли провоцируются физической нагрузкой (подъем по лестнице до второго этажа), купируются в покое в течение 10 мин и в течение 3 мин после приема нитроглицерина, сопровождаются одышкой.

Семейный анамнез: отец пациентки страдал гипертонической болезнью и умер от инфаркта в возрасте 64 лет, мать страдала сахарным диабетом и умерла от почечной недостаточности в возрасте 72 лет.

При осмотре: больная нормостенического телосложения, повышенного питания: рост 160 см, вес 70 кг, ИМТ 30,4 кг/м². Кожные покровы бледно-розовые, теплые. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипы не выслушиваются. Область сердца не изменена, верхушечный толчок усиленный, локализован в V межреберье по 1. mediocla-vicularis sinistra. Тоны сердца приглушены, ритмичны, на верхушке выслушивается мягкий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. ЧСС 82 уд/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 180/100 мм рт. ст. Пульсация периферических артерий снижена. Подкожные вены голеней не извиты, не уплотнены. Язык розовый, суховат. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11х9х6 см. Край печени пальпируется под краем реберной дуги, мягко-эластичной консистенции. Область почек при пальпации безболезненна, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе – без особенностей.

Общий анализ крови: НЬ 132 г/л, эритроциты 4,6 х 10¹²/л, лейкоциты 6,4 х 10⁹/л, эозинофилы 2%, палочкоядерные 1%, сегментоядерные 70%, моноциты 13%, лимфоциты 14%, СОЭ 10 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 78 г/л, креатинин 96 мкмоль/л, мочевина 6,6 ммоль/л, АЛТ 36 ЕД, ACT 40 ЕД, К+ 4,6 мэкв/л, Na+ 140 мэкв/л, холестерин 6,0 ммоль/л, триглицериды 2,7 ммоль/л, глюкоза 7,4 ммоль/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1018, белок – следы, глюкоза не определяется, лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты отрицательные, цилиндры отрицательные.

На ЭКГ: синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка.

Вопросы к задаче.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие факторы риска имеются у данной больной?

3. Какие дополнительные исследования требуются?

4. Предположите дальнейшую тактику ведения больной.

5. Какие лекарственные средства следует предпочесть у этой больной?

Задача 4

Больной Ф., 62 года, поступил с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающие при минимальной физической нагрузке и в покое, купирующиеся приемом нитроглицерина в течение 5-7 мин.

Из анамнеза известно, что больной в течение последних 20 лет страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 200/100 мм рт. ст. Ангинозные приступы впервые появились около 20 лет назад, возникали при значительной физической нагрузке. В течение последних 2-х лет состояние больного прогрессивно ухудшалось: приступы стенокардии участились, несмотря на прием пролонгированных нитратов, ß-блокаторов в максимальных терапевтических дозах, аспирина. Больной курит 20 сигарет в день в течение более 40 лет, алкоголем не злоупотребляет. Отец больного страдал ИБС, умер от повторного инфаркта миокарда в возрасте 58 лет, мать больно го страдала гипертонической болезнью, умерла в возрасте 72 лет от ОНМК.

При осмотре больной нормостенического телосложения. ИМТ 27 кг/м² Кожные покровы бледно-розовые, умеренный цианоз губ. Сенильная дуга роговицы. На обеих мочках линии Хортона. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, тихий систолический шум на верхушке. ЧСС 56 уд/мин, АД 130/75 мм рт. ст. Живот мягкий, печень — 10x9x8 см, не выступает из-под края реберной дуги. Периферических отеков нет.

С учетом клинической картины стенокардии IV ФК, резистентной к проводимой терапии, больному была проведена коронароангиография:

Вопросы к задаче

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

2. Какие факторы риска ИБС имеются у больного?

3. Как вы оцените результат коронароангиографии больного?

4. Предложите дальнейшую тактику ведения пациента.