Инструментальные и лабораторные исследования.

• У любого пациента, предъявляющего жалобы на периодически возникающую боль в области сердца, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, требуется проведение целого ряда современных лабораторных и инструментальных тестов для того, чтобы объективно подтвердить или отвергнуть диагноз ИБС.

ЭКГ, зарегистрированная вне приступа стенокардии, примерно у 1/3 больных ИБС, особенно у лиц молодого возраста, мало отличается от нормы.

Только признаки перенесенного крупноочагового (трансмурального) ИМ (патологический зубец Q) на ЭКГ покоя в межприступный период являются надежным подтверждением наличия у данного пациента ИБС.

Во время приступа стенокардии можно выявить ЭКГ-признаки преходящей ишемии миокарда, к которым относятся изменения полярности, амплитуды и формы зубца Т, а также положения сегмента RS–Т: снижение сегмента RS–Т ниже изоэлектрической линии, что указывает на возникновение ишемии субэндокардиальных отделов сердечной мышцы. Одновременно появляется сглаженность, двухфазность или инверсия зубцов Т. Если эти изменения фиксируются в грудных отведениях, это свидетельствует об ишемии передней стенки ЛЖ, а в отведениях II, III и аVF – об ишемии задне-диафрагмальной области.

Эти изменения непродолжительны, и уже через 4–10 мин после купирования боли обычно происходит полное восстановление ЭКГ. Зафиксировать эти изменения удаётся при длительном мониторировании ЭКГ по Холтеру.

Мониторирование ЭКГ по Холтеру – длительная (в течение 1–2 суток) регистрации ЭКГ в привычных для пациента условиях для выявления ишемических изменений ЭКГ у больных ИБС, что дает возможность изучить взаимосвязь эпизодов ишемических изменений ЭКГ с разнообразными клиническими проявлениями болезни, в том числе и атипичными.

Используются известные объективные критерии преходящей ишемии миокарда. Продолжительность диагностически значимого ишемического смещения сегмента RS–T при этом должна превышать 1 мин.

Функциональные нагрузочные тесты. Для электрокардиографической диагностики ИБС повсеместно используют функциональные нагрузочные тесты при отсутствии противопоказаний. Чаще других применяют пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, дипиридамоловую пробу, добутаминовую пробу, чреспищеводную электростимуляцию предсердий и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Пробы с дозированной физической нагрузкой применяются с целью выявления скрытой коронарной недостаточности и для установления индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке.

Толерантность к нагрузке оценивают преимущественно по показателю максимальной (пороговой) мощности работы выполненной пациентом. Индивидуальная толерантность к физической нагрузке зависит от многих факторов, в том числе от величины коронарного резерва, т.е. индивидуальной способности к адекватному увеличению коронарного кровотока при физической нагрузке, от сократительной способности миокарда, физической тренированности обследуемого и т.д. У больных с установленным диагнозом ИБС часто ограничиваются достижением так называемой субмаксимальной частоты сердечных сокращений, составляющей 75% или 80% от максимальной. Снижение толерантности не является специфичным признаком наличия ишемической болезни сердца.

Наиболее достоверными объективными диагностическими критериями ишемии миокарда являются следующие 3 электрокардиографических признака:

• горизонтальное или косонисходящее снижение (депрессия) сегмента RS–T на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки соединения (j);

• медленное косовосходящее снижение (депрессия) сегмента RS–T на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки соединения (j);

• подъем сегмента RS–T на 1,0 мм и более от исходного уровня на протяжении 80 мс от точки соединения;

Отрицательная проба диагностируется в тех случаях, когда пациент при проведении исследования достиг заданной возрастной ЧСС, однако клинические и перечисленные электрокардиографические признаки ишемии миокарда отсутствуют.

Фармакологические нагрузочные пробы применяются с целью выявления коронарной недостаточности, особенно в тех случаях, когда по разным причинам невозможно проведение пробы с дозированной физической нагрузкой. Для диагностики преходящей ишемии миокарда используют те же критерии, что и при проведении проб с дозированной физической нагрузкой.

Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС) – неинвазивный метод исследования, который используется для диагностики скрытой коронарной недостаточности у больных ИБС, изучения характера и электрофизиологических механизмов нарушений ритма сердца, а также для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий.

Сущность метода заключается в регулируемом увеличении числа сердечных сокращений (ЧСС) путем навязывания искусственного ритма электрической стимуляцией предсердий, что значительно повышает работу сердца и потребность миокарда в кислороде, что в условиях лимитированного коронарного кровотока у больных ИБС может приводить к развитию приступа стенокардии и/или появлению на поверхностной ЭКГ ишемических изменений. Пробу проводят под постоянным контролем ЭКГ, уровня АД и состояния пациента. ЭКГ регистрируют в конце каждой минуты исследования. Оценку результатов исследования проводят по тем же принципам, что и при проведении теста с дозированной физической нагрузкой.

  Сцинтиграфия миокарда. В клинической практике наиболее широко применяют перфузионную сцинтиграфию с ²⁰¹Тl (таллием) и сцинтиграфию с ^99mТс (технецием).

Перфузионная сцинтиграфия с ²⁰¹Тl (таллием) используется для выявления локальных нарушений коронарного кровотока у больных ИБС с атипичным болевым синдромом и неинформативной или малоинформативной ЭКГ при проведении функциональных нагрузочных тестов (отрицательная или сомнительная проба, наличие блокады ножек пучка Гиса, выраженной гипертрофии миокарда и т.п.). Метод основан на способности интактного миокарда активно накапливать ²⁰¹Тl. При нарушении коронарного кровотока у больных ИБС на сцинтиграммах выявляются “холодные очаги” снижения или отсутствия радиоактивности.

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) – высокоинформативный неинвазивный метод исследования метаболизма сердечной мышцы, поглощения кислорода и коронарной перфузии. Метод основан на регистрации лучевой активности сердца после введения специальных радиоактивных меток, которые включаются в те или иные обменные процессы (гликолиз, окислительное фосфорилирование глюкозы, β-окисление жирных кислот и т.д.), имитируя “поведение” основных метаболических субстратов (глюкозы, жирных кислот и т.п.). ПЭТ оказалась незамененимым методом в диагностике жизнеспособности миокарда.

Эхокардиографическое исследование с использованием трех основных режимов эхокардиографии (одномерного (М-режима), двухмерного (В-режима) и допплеровского) позволяет диагностировать у больных ИБС:

• нарушения локальной сократимости ЛЖ, обусловленные снижением перфузии отдельных сегментов ЛЖ, в том числе во время нагрузочных тестов (стресс-эхокардиография);

• жизнеспособность ишемизированного миокарда (диагностика “гибернирующего” и “оглушенного” миокарда);

• постинфарктный (крупноочаговый) кардиосклероз и аневризму ЛЖ (острую и хроническую);

• наличие систолической и диастолической дисфункции ЛЖ;

• дисфункцию клапанного аппарата;

• изменение некоторых морфометрических параметров (толщины стенок желудочков и размеров камер сердца);

• нарушение характера кровотока в крупных КА (некоторые современные методики ЭхоКГ) и др.

Причинами локальных нарушений сократимости миокарда ЛЖ у больных ИБС являются:

• острый инфаркт миокарда (ИМ);

• постинфарктный кардиосклероз;

• преходящая болевая и безболевая ишемия миокарда, в том числе ишемия, индуцированная функциональными нагрузочными тестами;

• постоянно действующая ишемия миокарда, еще сохранившего свою жизнеспособность (“гибернирующий миокард”).

Стресс-эхокардиография. Возможности ультразвукового метода исследования существенно расширяются при использовании метода стресс-эхокардиографии — регистрации нарушений локальной сократимости миокарда с помощью двухмерной эхокардиографии во время нагрузки.

Чаще используют динамическую физическую нагрузку (тредмил или велоэргометрия в сидячем или лежачем положении), пробы с дипиридамолом, добутамином или чреспищеводную электростимуляцию сердца (ЧПЭС). Способы проведения нагрузочных тестов и критерии прекращения пробы не отличаются от таковых, используемых при классической электрокардиографии. Двухмерные эхокардиограммы регистрируют в горизонтальном положении пациента до начала исследования и сразу после окончания нагрузки (в течение 60–90 с).

Коронароангиография – это метод рентгенологического исследования коронарных артерий сердца (КА) с помощью селективного заполнения венечных сосудов контрастным веществом. Являясь “золотым стандартом” в диагностике ИБС, КАГ позволяет определить характер, локализацию и степень атеросклеротического сужения КА, протяженность патологического процесса, состояние коллатерального кровообращения, а также выявить некоторые врожденные пороки развития венечных сосудов, например, аномальное отхождение КА или коронарный артериовенозный свищ. Кроме того, при выполнении КАГ, как правило, производят левую вентрикулографию, что дает возможность оценить сократительную способность ЛЖ. Полученные при КАГ данные очень важны при выборе метода хирургической коррекции обструктивных поражений КА.

При анализе коронарограмм оценивают несколько признаков, достаточно полно характеризующих изменения коронарного русла при ИБС.

1. Анатомический тип кровоснабжения сердца: правый, левый, сбалансированный (равномерный).

2. Локализация поражений: а) ствол ЛКА; б) ПМЖВ ЛКА; в) ОВ ЛКА; г) передняя диагональная ветвь ЛКА; д) ПКА; е) краевая ветвь ПКА и другие ветви КА.

3. Распространенность поражения: а) локализованная форма (в проксимальной, средней или дистальной трети КА); б) диффузное поражение.

4. Степень сужения просвета:

К числу признаков нарушения коронарного кровообращения, выявляемых у больных ИБС при КАГ и имеющих особенно неблагоприятное прогностическое значение, относятся:

• Поражение ствола ЛКА.

• Трехсосудистое поражение КА (ПМЖВ, ОВ и ПКА).

• Сужение просвета венечных артерий на 70% и больше (особенно окклюзия КА).

• Слабое развитие коллатерального кровообращения.

Дифференциально-диагностические признаки вариантной стенокардии

Лечение больных со стабильной стенокардией напряжения

Цели:

1. Устранение или уменьшение симптомов заболевания, в первую очередь, приступов стенокардии.

2. Повышение толерантности к физической нагрузке.

3. Улучшение прогноза заболевания и предупреждение возникновения нестабильной стенокардии, ИМ и внезапной смерти.

Для достижения этих целей применяется комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий немедикаментозное, медикаментозное и, при необходимости, хирургическое лечение и предусматривающий активное воздействие на основные звенья патогенеза ИБС:

• антитромбоцитарная терапия (профилактика агрегации тромбоцитов и пристеночного тромбообразования);

• антиангинальные (антиишемические) ЛС (нитраты и молсидомин, b-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов и др.);

• применение цитопротекторов;

• лечение и профилактика прогрессирования дисфункции ЛЖ;

• медикаментозная и немедикаментозная коррекция основных ФР ИБС (ГЛП, АГ, курения, ожирения, нарушений углеводного обмена и др., оптимальная физическая активность);

• при необходимости — лечение и профилактика нарушений ритма и проводимости;

• радикальное хирургическое устранение обструкции КА (реваскуляризация миокарда).