Цитопротекторы

В последние годы вновь возрос интерес к так называемой метаболической терапии ИБС, направленной на оптимизацию обменных процессов в кардиомиоцитах. Триметазидин (предуктал) — единственный из препаратов метаболического действия, который рекомендован Европейским обществом кардиологов для лечения стенокардии. Его противоишемический и антиангинальный эффекты подтверждены в рандомизированных контролируемых исследованиях. Препарат может использоваться в течение длительного времени (курсовое лечение 1–3 месяца) в дозе 20 мг 3 раза в день. Лучшие результаты получают при комбинированном назначении тримезидина и одного из “гемодинамических” антиангинальных средств.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ (рамиприл, каптоприл, эналаприл) показаны больным, перенесшим ИМ и имеющим признаки снижения насосной функции сердца, т.к. достоверно уменьшают число повторных ИМ и эпизодов нестабильной стенокардии, частоту развития сердечной недостаточности и общую летальность больных.

Комбинированное лечение антиангинальными средствами

При неэффективности или недостаточной эффективности монотерапии рекомендуется комбинированное лечение двумя или тремя антиангинальными препаратами. Нередко это позволяет снизить дозы каждого из назначаемых препаратов и уменьшить тем самым риск возникновения побочных эффектов. Оптимальными комбинациями антиангинальных ЛС считают следующие их сочетания:

• β-адреноблокатор + нитраты;

• β₁-адреноблокатор + БМКК пролонгированного действия из группы нифедипина;

• Верапамил + нитраты (особенно в случае возникновения суправентрикулярных нарушений сердечного ритма).

При рефрактерности больных к монотерапии и комбинированному лечению двумя антиангинальными препаратами возможна попытка назначения трех ЛС, обладающих соответствующим действием. При неэффективности лекарственной терапии ИБС следует рассмотреть вопрос о целесообразности хирургической реваскуляризации миокарда.

Хирургические методы реваскуляризации миокарда

Хирургическая реваскуляризация улучшает выживаемость больных с тяжелым течением и/или серьезным прогнозом заболевания. Частым показанием к проведению КАГ и хирургическому вмешательству у больных со стабильной стенокардией напряжения является неэффективность медикаментозной терапии и сохранение выраженных симптомов заболевания, резко ограничивающих физическую активность пациентов.

Наиболее общими показаниями к проведению реваскуляризации являются ангиографические и клинические признаки, указывающие на высокий риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти:

• трехсосудистое поражение КА;

• 2–3-х сосудистое поражение КА в сочетании с дисфункцией ЛЖ;

• поражение ствола ЛКА;

• ФВ ЛЖ меньше 30% (независимо от количества пораженных КА).

В клинике чаще используют два метода: чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) и аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА)

Операция заключается в механическом расширении стенозированного участка КА путем раздувания специального баллончика, введенного в венечную артерию. Во время всей операции осуществляют ангиографический контроль. В настоящее время смертность при проведении процедуры ангиопластики не превышает 0,2–0,6%, острый инфаркт миокарда развивается в 1–2% случаев. Только у 3% больных возникает необходимость в экстренной операции аортокоронарного шунтирования.

Первичный эффект (достижение желательной дилатации КА) отмечается в 85–90% случаев, однако в течение ближайших 6–12 месяцев после проведения ангиопластики у 30–40% больных развиваются рестенозы, чапще у больных оперированных в период “обострения” ИБС. Для того чтобы уменьшить количество рестенозов в последние годы все чаще осуществляют так называемое стентирование — имплантацию в КА, подвергшуюся дилатации, специальных проволочных каркасов – стентов.