Стабильная стенокардия напряжения

Стабильная стенокардия напряжения возникает, как правило, на фоне стенозирующего коронарного атеросклероза при наличии в крупных эпикардиальных КА “неосложненной” атеросклеротической бляшки, имеющей плотную и прочную соединительнотканную капсулу. Возникновение стенокардии напряжения провоцируется повышением потребности миокарда в кислороде, не сопровождающимся адекватным расширением резистивных КА (артериол): физической нагрузкой (быстрая ходьба, бег, подъем по лестнице, статическое напряжение), эмоциональным напряжением, стрессом, повышением АД, увеличением венозного притока к сердцу (переход больного из вертикального в горизонтальное положение), сердечной недостаточностью (объемная перегрузка ЛЖ), тахикардией любого генеза (нарушение ритма сердца, обильный приём пищи) и т.п. Меньшее значение имеет спазм венечных сосудов.

Клиническая картина

Стенокардия чаще дебютирует постепено, и ее интенсивность медленно нарастает. С момента начала заболевания обычно проходит несколько недель или месяцев, прежде чем больной обратится к врачу.

Жалобы

Болевой синдром носит приступообразный характер, появляясь, как правило, на фоне относительно благополучного состояния больного, нередко вызывая выраженное беспокойство и страх.

Для стабильной стенокардии напряжения в типичных случаях наиболее характерны:

• кратковременность боли (1–5 мин и не более 15 мин);

• локализация боли за грудиной с возможной иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку;

• жгучий, сжимающий, давящий характер болевых ощущений;

• в большинстве случаев — связь стенокардии с физической нагрузкой (независимо от того, что приступы стенокардии могут провоцироваться у данного больного и другими факторами);

• быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина.

Толерантность к физической нагрузке. Стабильная стенокардия напряжения обусловлена “фиксированным стенозом” КА, поэтому боль при стабильной стенокардии напряжения возникает при одном и том же, характерном для данного больного, объеме выполненной работы или величине какой-либо другой нагрузки.

Для точного определения толерантности к физической нагрузке используют различные функциональные нагрузочные тесты (велоэргометрию, тредмил-тест и др.). Ориентировочное представление о толерантности можно составить, используя классификацию Канадской ассоциации кардиологов (1976), представленную в табл. 1. 

Таблица 1

Классификация стабильной стенокардии напряжения

Функциональный класс (ФК)	Условия возникновения стенокардии напряжения
I ФК	Приступы стенокардии возникают редко, только при необычных для данного пациента физических и психоэмоциональных нагрузках. Обычная физическая активность не ограничена
II ФК	Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту более 500 м, подъеме по лестнице на несколько этажей. Вероятность приступа увеличивается в холодную и ветреную погоду, при эмоциональном возбуждении, после еды и в первые часы после пробуждения. Обычная физическая активность ограничена незначительно
III ФК	Боли появляются при медленной ходьбе по ровному месту в пределах 100–300 м, подъеме на первый этаж. Обычная физическая активность значительно ограничена
IV ФК	Приступы возникают при малейшей физической нагрузке. Больной не способен обслуживать себя в пределах квартиры. Характерны приступы стенокардии в покое, обычно в ночное время в положении больного лежа в постели

Следует заметить, что редкие приступы стенокардии покоя, в том числе в ночное время, не являются обязательным критерием отнесения больного ИБС к IV ФК. В этих случаях речь может идти об особой (вариантной) форме стабильной стенокардии, причиной которой является выраженный спазм крупной КА (см. ниже).

Одышка. При наличии у больных со стабильной стенокардией напряжения постинфарктного кардиосклероза и признаков левожелудочковой недостаточности, болевой синдром может сопровождаться усугублением застойных явлений в легких и появлением одышки. В тяжелых случаях пароксизмы одышки, возникающие при физическом или эмоциональном напряжении или в ночное время, являются эквивалентом стенокардии и указывают на возникновение преходящей ишемии миокарда.

Нарушения ритма и проводимости. Иногда приступ стенокардии напряжения сопровождается тахикардией или перебоями в работе сердца, обусловленными экстрасистолией, короткими пароксизмами фибрилляции предсердий или преходящими нарушениями АВ-проводимости.

Анамнез. Наибольшее значение имеют указания на наличие у пациента ФР ИБС , перенесенного в прошлом ИМ, признаков ХСН, а также отягощенной наследственности.

Осмотр (межприступный период). Ожирение, или избыточная масса тела (МТ), выявляется более чем у половины больных ИБС. Ксантомы и ксантелазмы, старческая корнеальная дуга – серовато-белая кайма (дуга) по периферии радужной оболочки – обычно свидетельствуют о наличии ГЛП, характерной для многих больных ИБС и атеросклерозом.

Внешние признаки преждевременного старения, в том числе — сравнительно раннее появление седых волос на голове (раннее поседение), снижение тургора кожи, морщины на коже, поперечная складка мочки уха и другие признаки.

При осмотре, пальпации и перкуссии сердца у многих больных ИБС, особенно при сопутствующей АГ, выявляется смещение верхушечного толчка и левой границы сердца влево, обусловленное умеренным расширением полости ЛЖ. Нередко границы сердца бывают не изменены.

Аускультация сердца в межприступный период в большинстве случаев обнаруживает небольшое ослабление или приглушенность I тона, что может быть связано не только с наличием систолической дисфункции ЛЖ, но и с его компенсаторной гипертрофией, фиброзными изменениями стенки желудочка и в некоторых случаях — с наличием зон гибернирующего или “оглушенного” миокарда.

Акцент II тона во II межреберье справа от грудины очень часто выявляется у больных атеросклерозом грудной аорты даже на фоне нормального уровня АД вследствие уплотнении стенок аорты и створок аортального клапана, закономерно наблюдающихся при атеросклерозе.

Артериальный пульс и АД. При исследовании периферических артерий может обнаруживаться их извитость и уплотнение. Уровень АД нередко повышен.