Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Утверждаю зав. кафедрой

госпитальной терапии

А.В. Ягода

«___» _____________ 2013

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

6 Курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «внутренние болезни»

ТЕМА № 2. Современные подходы к дифференциальной диагностике и лечению ишемической болезни сердца. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда

Занятие № 1. Дифференциальная диагностика и лечение стабильных форм ИБС

Обсуждена на заседании

кафедры госпитальной терапии

«___» _____________ 2013

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Боевой О.И.

г. Ставрополь, 2013

Тема № 2. Современные подходы к дифференциальной диагностике и лечению ишемической болезни сердца. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда

Занятие № 1. Дифференциальная диагностика и лечение стабильных форм ИБС

Учебные вопросы занятия:

• этиология, патогенез и классификация ИБС;

• дифференциально-диагностические признаки стабильной стенокардии напряжения;

• дифференциально-диагностические признаки вариантной стенокардии;

• дифференциально-диагностические признаки безболевой ишемии миокарда;

• дифференциально-диагностические признаки дистальной (микроваскулярной) стенокардии (синдрома Х);

• лечение стабильных форм ИБС. Основные группы антиангинальных препаратов. Показания к хирургическому лечению при стабильных формах ИБС.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

• этиология, патогенез и классификация ИБС;

• дифференциально-диагностические признаки стабильной стенокардии напряжения;

• дифференциально-диагностические признаки вариантной стенокардии;

• дифференциально-диагностические признаки безболевой ишемии миокарда;

• дифференциально-диагностические признаки дистальной (микроваскулярной) стенокардии (синдрома Х);

• лечение стабильных форм ИБС. Основные группы антиангинальных препаратов. Показания к хирургическому лечению при стабильных формах ИБС.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

• диспансеризация и экспертиза трудоспособности при стабильных формах ИБС;

• особенности диагностики стабильных форм ИБС при артериальной гипертензии и сахарном диабете.

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

• стабильная стенокардия напряжения;

• вариантная стенокардия;

• безболевая ишемия миокарда;

• дистальная (микроваскулярная) стенокардия.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – кардиологическое отделение №2 ГУЗ СКККД.

Материально-лабораторное обеспечение:

• учебные таблицы;

• наборы рентгенограмм грудной полости;

• наборы электрокардиограмм;

• наборы эхокардиограмм;

• наборы тестовых заданий;

• наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики стабильных форм ишемической болезни сердца, изучить дифференциально-диагностические признаки различных форм стабильных форм ишемической болезни сердца, и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

• этиологию, патогенез, клинику и диагностику различных форм стабильных форм ишемической болезни сердца;

• алгоритм дифференциальной диагностики стабильных форм ишемической болезни сердца;

• диагностические возможности методов непосредственного исследования и современных методов лабораторного и инструментального исследования (рентгенография грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография с допплеранализом) при стабильных формах ишемической болезни сердца;

• основные принципы оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, возникающих на фоне стабильных форм ишемической болезни сердца (отёк лёгких, пароксизмальные тахиаритмии, фибрилляция желудочков и пр.).

УМЕТЬ:

• составить программу обследования больного со стабильной формой ишемической болезни сердца;

• провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение свойств пульса) и выявить основные признаки стабильных форм ишемической болезни сердца;

• установить и обосновать клинический диагноз стабильных форм ишемической болезни сердца;

• расшифровать ЭКГ в 12-ти отведениях больного со стабильной формой ИБС с выявлением признаков ишемии миокарда, очагового кардиосклероза, нарушений сердечного ритма и проводимости;

• оценить результаты биохимического анализа крови (маркёры некроза миокарда, показатели воспалительного процесса) при стабильных формах ИБС;

• составить план обследования больного стабильной формой ИБС;

• оказать неотложную помощь при состояниях, осложняющих течение стабильных форм ИБС (сердечная астма, отек легких, пароксизмальные тахиаритмии, фибрилляция желудочков).

ВЛАДЕТЬ:

• методами аускультации сердца и сосудов;

• интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного стабильной формой ИБС;

• алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) стабильных формах ИБС;

• выполнением основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при сердечной астме, отеке легких, пароксизмальных тахиаритмиях, фибрилляции желудочков.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

• способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики стабильных формах ИБС;

• способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного со стабильной формой ИБС с учетом законов течения патологии по системам органов и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

• способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

• способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления стабильных формах ИБС на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

• способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

• способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

• способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики стабильных формах ИБС; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;

• способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

• способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение стабильных формах ИБС;

• способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

• способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

• способностью к аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

• о диспансеризации и экспертизе трудоспособности при стабильных формах ИБС;

• об особенностях диагностики стабильных форм ИБС при артериальной гипертензии и сахарном диабете.

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

• нормальная анатомия: строение сердечно-сосудистой системы;

• нормальная физиология: гемодинамика сердца в норме;

• патологическая физиология: особенности коронарного кровотока и внутрисердечной гемодинамики при стабильных формах ИБС, патофизиологические механизмы острой или хронической коронарной недостаточности;

• пропедевтика внутренних болезней: методы исследования сердечно-сосудистой системы;

• фармакология: антиангинальные препараты, метаболические препараты.

Рекомендуемая литература:

основная:

1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004.

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001.

4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

5. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005.

дополнительная:

1. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003.

2. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006.

3. Кардиология: Рук-во для врачей / Под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. – М.: Медицина, 2004.

4. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации. Практ. руководство / Под ред. И.Н. Денисова, С.Г. Гороховой. – М.: Гэотар-Медиа, 2005.

Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

• ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

• восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

• проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

• проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

• выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это заболевание миокарда, обусловленное острым или хроническим несоответствием потребности миокарда в кислороде и реального коронарного кровоснабжения сердечной мышцы, которое выражается в развитии в миокарде участков ишемии, ишемического повреждения, некрозов и рубцовых полей и сопровождается нарушением систолической и/или диастолической функции сердца. На долю этого заболевания приходится более половины всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний.

Морфологической основой ИБС более чем в 95–97% случаев является атеросклероз коронарных артерий (КА), приводящий к развитию преходящей или постоянной ишемии и её последствий в бассейне пораженной артерии.

Приблизительно у 2/3 больных ИБС при коронароангиографии (КАГ) (или на аутопсии) можно обнаружить 2–3-х сосудистое поражение КА, которое отличается наиболее серьезным прогнозом. Чаще всего поражается передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) левой коронарной артерии (ЛКА), нарушение кровотока в которой, отличается высоким риском возникновения ИМ и внезапной смерти. Еще более тяжелый прогноз отмечен при атеросклеротическом сужении или окклюзии ствола ЛКА.

Другие причины преходящей ишемии миокарда. В качестве относительно редких причин преходящей ишемии миокарда или ИМ называют некоторые заболевания и синдромы, также сопровождающиеся ишемическими поражениями сердечной мышцы:

• врожденные аномалии развития КА;

• воспалительные коронарииты, обусловленные вовлечением в патологический воспалительный процесс КА (узелковый периартериит, системные заболевания соединительной ткани и др.);

• сифилитический аортит;

• расслаивающая аневризма грудной аорты;

• эмболия КА (при инфекционном эндокардите, фибрилляции предсердий, ревматических пороках сердца и т.п.);

• аортальные пороки сердца и другие.

Большинство из перечисленных поражений коронарного русла, следует, вероятно, рассматривать как осложнение других заболеваний, например, “инфекционного эндокардита с поражением аортального клапана, осложненного тромбоэмболией ПМЖВ с развитием острого инфаркта миокарда”.