- •Vinnytsya National Medical University n.A. M.I. Pyrogov
- •Guide to case report writing, history taking and physical examination
- •Vinnytsia 2010
- •Passport part
- •1. Main complaints
- •2. Systems review
- •Life history (anamnesis vitae)
- •Morning exercises and physical training. Sport.
- •12.Trunsfusions.
- •Visual inspection of the chest
- •Visual examination of the precordial area
- •Investigation of the pulse and arterial pressure
- •Formulating suggested (primary) diagnosis.
- •Plan of the mandatory laboratory and instrumental examination
- •Cardiac system
- •Gastrointestinal system
- •Genitourinary system
- •Nervous system and sense organs
- •History of the present illness (anamnesis morbi)
- •Life history (anamnesis vitae)
- •Physical examination The general visual inspection
- •Examination of the respiratory system
- •Visual inspection of the chest
- •Examination of the cardiovascular system
- •Investigation of the pulse and arterial pressure
- •Examination of the Abdomen
- •Plan of the mandatory laboratory and instrumental examination
- •Results of the laboratory and instrumental examinations
- •Found and form clinical diagnosis according to classification.
- •Blood clinical chemistry биохимические показатели крови
- •Assessing of the ph-metry results (according to u. Linar) оценка ph-метрии ( по u. Linar)
- •Echocardiographic parameters основныe параметры эхокардиографии:
- •Ultrasonic examination of abdominal cavity organs ультразвуковое обследование органов брюшной полости
- •Further reading
Life history (anamnesis vitae)
The idea of anamnesis vitae implies correlation of the disease with external factors and living conditions. Its aim is to clarify unfavorable conditions causing the present disease or its worsening.
Biographical data: Where, in what family was the child born? Did the patient have siblings? The age of the parents, financial and living conditions in childhood, physical development, education, diseases in childhood.
Когда и где Вы родились?
Кем были Ваши родители? Каков их возраст?
Сколько у Вас было братьев и сестер?
В каких условиях, жилищных и материальных, в детстве Вы росли?
Какими болезнями Вы болели в детстве?
Как Вы развивались?
Когда Вы начали учиться?
Сколько времени Вы учились ?
Какое учебное заведение Вы закончили?
Какую Вы получили специальность?
Past medical history: Diseases(cardiovascular, nervous, psychiatric, endocrine diseases, etc), traumas, operations, since childhood. Has the patient experienced anything like this before?
Чем Вы еще болели?( заболевания сердца и сосудов, нервной эндокринной систем и т.д.)
У Вас были травмы, операции? Какие, когда, сколько?
Раньше были заболевания, похожие на настоящее заболевание?
Epidemiological anamnesis. Includes questions about diarrhea, fever, tuberculosis, venereal diseases, HIV, hepatitis. Going abroad or outside the region you live in the last 3 years. Immunizations.
У Вас был понос, лихорадка в течение последнего месяца?
Вы болели туберкулезом, венерическими заболеваниями, ВИЧ, гепатитом?
Не были ли Вы за границей в течение последних 3 лет?
Не выезжали ли Вы за пределы области в течение последних 3 лет?
Куда Вы выезжали? Когда?
Какие прививки у Вас были? Когда?
Occupational history. How long has the patient been working? Character of work and working conditions in the past and at present. Characteristic of working conditions (temperature, irradiation, lighting, dust content, contact with harmful substances, noise etc.). Duration of the working day and week. Relations with other people, boss.
Расскажите, пожалуйста, кем Вы работали с самого начала?
Какая у Вас была работа?
Не было ли у Вас вредностей на работе?
Какие вредности? Пыль, излучение, тяжелые металлы, кислоты, что-нибудь еще?
Какова продолжительность Вашего рабочего дня?
Как у Вас складываются отношения с коллегами и начальством?
Social history: type of home, size, owned or rented, illumination, hygienic conditions, floor, conveniences, type of heating system. Is the apartment warm, cold, dry or damp?
Хорошие ли у Вас жилищные условия?
На каком этаже Вы живете?
Есть ли у Вас в квартире удобства? Какие?
Есть ли у Вас центральное отопление?
Дома у Вас тепло или холодно, сухо или сыро?
Сколько у Вас сейчас человек в семье?
Достаточен ли доход, получаемый на членов семьи?
Nutrition. Regular or not, frequency, at home, work or in a canteen, character of food (vegetables, fruit, meat, fatty food, salt), malnutrition or overeating.
Вы регулярно питаетесь?
Сколько раз в день?
Где Вы обычно питаетесь, дома, на работе, в столовой?
Питание у Вас хорошее?
Вы не вегетарианец?
Какую пищу, Вы предпочитаете?