11.5. Изменения органа зрения при заболеваниях щитовидной железы

Ранние офтальмологические проявления заболевания: нарушение микроциркуляции лимба, конъюнктивы глазного яблока и эписклеры. С прогрессированием офтальмопатии появляются жалобы больных на ощущение давления, боли в глубине орбит, особенно в утренние часы, при движениях глазных яблок; чувство сухости и инородного тела в глазу, слезотечение, особенно на улице (при отсутствии нарушений проходимости слезных путей), чувство диплопии, невозможность чтения и работы вблизи по причине недостаточности конвергенции.

Основными симптомами заболевания являются экзофтальм и ограничение подвижности глазного яблока вследствие отека орбитальной клетчатки и утолщения глазодвигательных мышц, так называемая эндокринная офтальмопатия. Симптомы часто двусторонние, но возможен и односторонний асимметричный экзофтальм. В норме выстояние глазных яблок 10-22 мм.

В течении офтальмопатии выделяют 3 стадии.

При І степени изменений глазодвигательного аппарата и конъюнктивы нет.

При ІІ степени имеются незначительные нарушения глазодвигательной функции, нестойкая диплопия, воспалительный процесс конъюнктивы, небольшой мидриаз вследствие активизации симпатической иннервации зрачков. Наиболее характерны симптомы Дальримпля (широкое раскрытие глазных щелей за счет ретракции верхнего века: его край находится на уровне верхнего лимба или над ним. В норме же веко закрывает роговицу на 2-3 мм), Graefe (отставание верхнего века при медленном опускании глаз. Вариант этого симптома - толчкообразное опущение век - симптом Boston. Это самое частое проявление тиреотоксикоза), Кохера (усиление ретракции века при быстром изменении направления взгляда), Розенбаха (дрожание век при их смыкании), Stellwag (редкое мигание - 2-3 раза в минуту вместо 15-18 раз в норме. Сочетается с недостаточной мимикой лица. Причина - повышенный тонус симпатического нерва и снижение чувствительности роговицы), Репрева-Мелихова (гневный взгляд), Krauss (повышенный блеск глаз. Причина - гиперсекреция слезных желез).

Офтальмопатия III степени - отечный экзофтальм. Может развиться после облучения щитовидной железы, частичной тиреоидектомии, перенесенной инфекции (грипп, ангина), нервного стресса. У больного «гордый вид» (голова высоко поднята и несколько откинута назад с целью облегчения акта зрения при парезе верхних прямых мышц). Резко выражены симптомы Грефе, Мебиуса, диплопия, ограничение подвижности глазных яблок, особенно в верхневисочном направлении. Затруднено или становится невозможным смыкание глазных щелей, развивается значительный отек век и конъюнктивы. Отек век сначала появляется во внутренних отделах верхнего века с последующим распространением на нижнее веко и окружающие участки лица (надбровье, висок, корень носа). На конъюнктиве сначала развивается «белый» («стеклянный») хемоз конъюнктивы, затем переходящий в «красный».

Характерны симптомы Еллинека (пигментация кожи век. Причина – недостаточность коры надпочечников), Джиффорда (затрудненное выворачивание верхнего века). Нарушается чувствительность роговицы, может развиваться язвенный кератит, эндофтальмит, панофтальмит, застойные диски зрительных нервов с последующей атрофией, повышается внутриглазное давление. Может быть ретробульбарный неврит с нарушением восприятия зеленого цвета, снижением темновой адаптации, увеличением слепого пятна, появлением скотом в центральных и нижних отделах поля зрения.

Эндокринная миопатия – чаще встречается у мужчин. Ее развитие возможно на фоне эутиретоза или, даже, гипотиреоза. Начинается со слабости одной или нескольких глазодвигательных мышц (чаще верхней и нижней прямых), диплопии, ограничения подвижности глаза кверху и наружи. Развивается косоглазие с отклонением книзу. Характерны симптомы: Mobius (недостаточность конвергенции или полное ее отсутствие), Мина (отставание движения глазных яблок от движения век при пристальном взгляде). Экзофтальм не выражен, чувствительность роговицы не нарушена.

Диагностика эндокринной офтальмопатии: ультразвуковое исследование, компьютерная томография орбит, позиционная тонометрия (измерение глазного давления при взгляде вверх и наружи. В такой позиции давление повышается более чем на 2 мм рт. ст.).

Лечение: дегидратационная, противовоспалительная терапия. При злокачественном экзофтальме – глюкокортикоиды, иммунокорректоры, активизация обменных процессов. При быстром прогрессировании заболевания – плазмаферез. Для устранения периорбитального отека применяются магнитотерапия или дистанционное рентгеновское облучение орбит. Хирургическое лечение офтальмопатии проводят для сохранения глаза и его функции при резком напряжении тканей орбиты, а также для исправления косоглазия и устранения диплопии.