Раздел 5. Бинокулярное зрение. Косоглазие. Нистагм

5.1. Бинокулярное зрение

Это способность к слиянию изображений от обеих сетчаток в единый зрительный образ. Эту функцию обеспечивает корковый зрительный центр. Функция очень важна, так как обеспечивает возможность оценки взаиморасположения окружающих предметов, дает ощущение глубины и, тем самым, дает возможность свободно ориентироваться в пространстве.

Для появления бинокулярного зрения необходим ряд условий:

1. В каждом глазу, изображения должны попадать на симметричные - корреспондирующие - точки сетчаток. Это точки, совпадающие при наложении одного глаза на другой. Если изображение попадает на несимметричные - диспарантные - точки сетчаток, то появляется диплопия.

2. Отсутствие большой разницы в остроте зрения (не больше 0,3-0,4) и рефракции обоих глаз.

3. Правильное положение глазных яблок в орбите.

4. Нормальное состояние экстраокулярных мышц, обеспечивающих необходимую фиксацию глаз на предмете.

5. Нормальное состояние светопроводящего и световоспринимающего аппаратов глаза.

6. Нормальное состояние корковых и подкорковых зрительных центров.

7. Наличие полноценной фузии - явления, при котором изображения с диспарантных точек сетчатки с помощью рефлекторной мотор­ной установки переводятся на корреспондирующие. Фузия является следствием совместного действия сенсорных и моторных импульсов в окципитальной зоне (в корковом зрительном центре).

К моменту рождения ребенка глаз, как оптическая система, почти полностью сформирован, но сетчатка, проводящие пути, подкорковые и корковые зрительные центры еще не готовы к выполнению своей роли как физиологически, так и анатомически.

У новорожденных еще не завершено строение макулы. У детей 3-14 дней жизни регистрируется палочковый тип электроретинограммы, а колбочковый появляется только на 6-8 неделе одновременно с дифференциацией макулы, появлением рефлекса фиксации и повышением остроты зрения. В этом возрасте заканчивается миелинизация волокон зрительного нерва и формирование экстраокулярных мышц. Все это обеспечивает условия для совместной работы глаз и появления конвергенции (в начале 3 месяца жизни) и, как следствие, появления бинокулярного зрения. В возрасте 6 мес. у ребенка должна быть стойкая бинокулярная фиксация предметов. Ее отсутствие свидетельствует о наличии расстройств в бинокулярной системе!

В целом, формирование бинокулярного зрения происходит до 10 лет, а до 15 лет оно закрепляется. Если в период развития бинокулярного зрения, особенно на раннем этапе (до 2-3 лет), на орган зрения действуют различные неблагоприятные факторы, они могут привести к потере бинокулярного зрения и развитию косоглазия.

5.2. Косоглазие

Косоглазие - отклонение одного или обоих глаз от совместной точки фиксации. В большинстве случаев косоглазие, кроме косметического, приводит к потере бинокулярного зрения, что в свою очередь, ограничивает выбор профессии в будущем.

Различают косоглазие ложное, скрытое и истинное. Истинное косоглазие по классификации Сенякиной А.С., Рыкова С.А. (2008 г.) делится на содружественное и несодружественное (паралитическое, псевдопаралитическое – с ограничением подвижности). Если косит один глаз, косоглазие монолатеральное, если оба глаза по очереди - альтернирующее. В зависимости от направления отклонения глаза различают косоглазие сходящееся (эзотропия), расходящееся (экзотропия), кверху (гипертропия), книзу (гипотропия), а также смешанные формы, когда одновременно глаз косит и по горизонтали, и по вертикали.

Мнимое косоглазие представляет собой только иллюзию косоглазия, которая может быть вызвана большим углом между зрительной и оптическою осью глаза (угол гамма), что обусловлено широкой переносицей, маленьким или большим межзрачковым расстоянием. У таких людей, в отличие от лиц с истинным косоглазием, имеется бинокулярное зрение.

Скрытое косоглазие (гетерофория) внешне никак не проявляется, не приводит к потере бинокулярного зрения и вызвано легким дисбалансом в тонусе экстраокулярных мышц. Его можно выявить только в специальных условиях (при разобщении обоих глаз, например, с помощью пробы с палочкой Маддокса). В повседневной же жизни глаза удерживаются в правильном положении по причине наличия у них общих объектов для фиксации.

Если человек перестает фиксировать объекты вокруг себя (например, задумается, или спит), то глаз может отклониться в сторону более сильной мышцы. Скрытое косоглазие может также перейти в явное, когда такой глаз по какой-либо причине надолго теряет зрение (травма, глаукома и др.) В этом случае такое косоглазие называют сенсорным (то есть, вследствие сенсорной депривации) или вторичным.

Значительные степени гетерофории могут быть причиной зрительного утомления или предшествовать появлению истинного косоглазия.

Содружественное косоглазие. Представляет для клинициста наибольший интерес. Чаще всего связано с низкой остротой зрения одного глаза, аномалиями рефракции, анизометропией, нарушением взаимосвязи между аккомодацией и конвергенцией, врожденной или приобретенной слабостью фузии (механизма, обеспечивающего слияние двух зрительных образов в единое целое).

Содружественное косоглазие имеет три основных признака:

1 – сохранение полного объема движений глазного яблока;

2 – отсутствие диплопии;

3 – равенство первичного (угол отклонения косящего глаза) и вторичного (угол отклонения здорового глаза) углов косоглазия.

Выделяют три основных разновидности содружественного косоглазия:

• аккомодационное (характеризуется исчезновением косоглазия после закапывания атропина и коррекции аметропии очками) – наиболее благоприятно для лечения. Важнейшей причиной его развития является дисбаланс между аккомодацией и конвергенцией;

• частично аккомодационное (угол косоглазия уменьшается после закапывания атропина и коррекции аметропии очками) – менее благоприятное для лечения;

• неаккомодационное (угол косоглазия не изменяется после закапывания атропина и коррекции аметропии очками). Оно является своеобразной глазной формой детского церебрального паралича; самое неблагоприятное для лечения.

Сходящееся содружественное косоглазие чаще всего появляется на фоне гиперметропии или гиперметропического астигматизма и проявляется в первые 2-3 года жизни, когда ребенок начинает активно пользоваться аккомодацией.

Расходящееся содружественное косоглазие чаще всего сочетается с миопией и миопическим астигматизмом и проявляется в более поздние срокиствия000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000.

В своем течении содружественное косоглазие дает осложнения, наибольшее значение среди которых имеет дисбинокулярная амблиопия. Термин «амблиопия» введен в клиническую практику еще Гиппократом и в дословном переводе значит «тупое» зрение. С современных позиций под амблиопией понимают снижение зрения без наличия видимой органической патологии.

Механизм возникновения дисбинокулярной амблиопии следующий: чтобы при содружественном косоглазии не возникло двоения (диплопии), в отклоненном глазу формируется скотома торможения, блокирующая изображение от больного глаза. Сначала она имеет функциональный характер и может исчезнуть, если глаз станет ровно. При длительном существовании скотома торможения закрепляется, становится необратимой и переходит в амблиопию. В свою очередь амблиопия является преградой для восстановления бинокулярного зрения и правильного положения глаз. Особенно часто дисбинокулярная амблиопия сопровождает монолатеральное косоглазие.

Также при маленьких углах косоглазия (микрострабизм) может возникать аномальная корреспонденция сетчаток (АКС), при которой возникают ассоциативные связи между фовеолой одного глаза и нефовеолярным участком сетчатки другого глаза. У таких детей иногда может даже быть бинокулярное зрение, но оно неполноценное, в частности, они не распознают взаиморасположение предметов в пространстве.

Диагностика косоглазия осуществляется по методу Гиршберга: с помощью зеркального офтальмоскопа в глаза пациента направляют пучок света и просят его смотреть на отверстие офтальмоскопа. Если при этом световые рефлексы от офтальмоскопа в виде блестящих точек расположены по центру обоих зрачков, то положение глаз правильное – косоглазия нет. Если световые рефлексы смещены в каую-либо сторону, косоглазие имеется. Если при прикрывании фиксирующего глаза отклоненный глаз делает установочное движение, это истинное косоглазие. Если же положение отклоненного глаза остается без изменений, то косоглазие мнимое (как правило, у такого человека имеется бинокулярное зрение). При наличии истинного косоглазия, в зависимости от отношения рефлекса к зрачку, определяют его угол в градусах: рефлекс расположен по краю нормального зрачка – 15 град., между краем зрачка и лимбом - 25-30 град., на лимбе – 45 град., на склере - 60 и больше град. Более точно определение угла косоглазия можно проводить на синоптофоре или на периметре.

Лечение содружественного косоглазия должно быть как можно более ранним, этапным и комплексным. Основная его цель - восстановление биноку­лярного зрения; косметический дефект является вторичным. Стойкая бинокулярная фиксация предмета должна быть у ребенка уже в 6-7 месяцев жизни.

Как правило, лечение косоглазия начинают с консервативного, которое осуществляется в нескольких направлениях поэтапно или одновременно (в зависимости от ситуации). После объективного исследования рефракции на фоне циклоплегии назначают очки для постоянного ношения. Проводят профилактику и лечение дисбинокулярной амблиопии (комплекс этих мероприятий называется «плеоптика», и он направлен на повышение остроты зрения): с целью устранения амблиопии назначают окклюзию (на определенное время лучший глаз выключается из акта зрения), пенализацию (по своей сущности это поочередная оптическая окклюзия то лучшего, то отклоненного глаза), разнообразные засветы макулярной зоны. Если в процессе плеоптического лечения острота зрения в отклоненном глазу повышается до 0,3-0,4, дополнительно назначают ортоптику – методы, направленные на восстановление правильного положения глазных яблок в орбите (упражнения на синоптофоре, зеркальном стереоскопе, разделителе полей зрения и др.) На заключительном этапе консервативного лечения применяют диплоптику. Ее цель – развитие фузии и восстановление бинокулярного зрения. Лечение проводят с помощью цветовых светофильтров разной плотности или призм.

Если в процессе лечения монолатеральное косоглазие переходит в альтернирующее, это очень благоприятный признак, о чем необходимо заранее предупредить родителей ребенка, иначе это может вызвать у них отрицательную реакцию.

Если ортоптическое консервативное лечение не дает желаемого эффекта, применяют хирургическое лечение и, при необходимости, затем продолжают консервативное. Чаще всего выполняют резекцию мышцы, или рецессию, или их сочетание. С помощью резекции усиливают более слабую мышцу, а рецессии – ослабляют более сильную мышцу. Действие мышцы, кроме рецессии, ослабляют также пролонгация и тенотомия. Одновременно на одном глазу можно выполнять операции только на двух мышцах. При недостаточном эффекте оперируют парный глаз. Показания к хирургическому лечению определяются индивидуально. В целом, чем больше угол косоглазия и чем меньше эффект консервативного лечения, тем раньше должно применяться хирургическое лечение.

До школы ребенок с косоглазием должен пройти полный курс лечения, включая хирургический этап!

Большинство случаев косоглазия требует длительного, в течение нескольких лет, лечения, о чем необходимо сообщить родителям ребенка, так как их роль в этом процессе очень значительна и требует определенных усилий. Спорадическое, а не планомерное лечение косоглазия редко приносит желаемый результат.

Паралитическое косоглазие может возникать в разном возрасте в результате механической, хирургической травмы экстраокулярных мышц, веточек, стволов, ядер нервов, иннервирующих эти мышцы (III, IV, VI пары черепно-мозговых нервов).

Паралитическое косоглазие характеризуется признаками:

1 - отсутствие или ограничение движений глаза в сторону действия поврежденной мышцы;

2 - наличие диплопии;

3 - вторичный угол косоглазия больше первичного;

4 - вынужденное положение головы. Оно появляется с целью частичной компенсации диплопии. Голова, как правило, повернута в сторону действия поврежденной мышцы; этим уменьшаются очень неприятные ощущения при диплопии.

При постепенном, медленном развитии паралича или пареза мышцы, диплопии может не быть.

Указанные признаки отличают паралитическое косоглазие от содружественного, но нужно отметить, что у маленьких детей паралитическое косоглазие со временем приобретает форму содружественного.

При наличии вынужденного положения головы (глазной тортиколлис), паралитическое косоглазие нужно дифференцировать с истинным тортиколлисом.

Лечение паралитического косоглазия этиотропное и может быть как консервативным, так и оперативным.