10.6. Истерический амавроз

Это одна из форм проявления истерии, когда подкорковые функции имеют преимущество над корковыми вследствие слабости последних.

Больные жалуются на внезапную потерю зрения, чаще двусторннюю, в течение нескольких часов или месяцев. Чаще всего причины, которые могли бы привести к потере зрения, не выявляют. Реакция зрачков на свет живая, глазное дно нормальное. Истерические лица действительно верят, что ослепли, поэтому следует спровоцировать истерическое лицо к проявлению лучшего зрения, чем оно показывает. Пациенту сообщают, что заболеваний глаз, с которыми можно было бы связать потерю зрения, не выявлено. Необходимо их переубедить, что все пройдет и зрение скоро улучшится. Иногда нужны консультация и лечение у психиатра.

10.7. Отслойка сетчатки

При этом заболевании наблюдается отслойка нейроэпителия сетчатки от пигментного эпителия. Болезнь в последнее время очень распространена и нередко приводит к инвалидности по зрению. Различают три вида отслойки сетчатки:

I. Первичная (регматогенная) отслойка. Наиболее распространенными причинами ее возникновения является высокая близорукость, периферические и некоторые виды центральных дистрофий сетчатки, травмы органа зрения. Главным в патогенезе первичной отслойки является возникновение разрыва сетчатки под воздействием того или иного этиологического фактора. Провоцирующими моментами являются тяжелый физический труд, поднятие тяжестей, длительные наклоны, встряски головы и туловища. Через отверстие сетчатки под нее входит жидкая часть стекловидного тела, которая, под действием собственного веса и инерционных движений глаза, распространяется под сетчаткой, отслаивая нейроэпителий от пигментного эпителия. Быстрее всего это наблюдается при локализации разрывов в верхней части сетчатки, поэтому они прогностически хуже, чем нижние.

Отслойке сетчатки часто предшествуют фотопсии: молнии, искры, вспышки света перед глазом. Эти жалобы являются патогномоничными для отслойки сетчатки. При их наличии пациента необходимо немедленно направить к офтальмологу. Затем, с той или иной стороны, появляется «занавеска» перед глазом, снижается зрение. Утром, в результате частичного прилегания сетчатки, зрение может быть выше, чем вечером. Скорость распространения «занавески» и снижение зрения зависят от локализации разрыва (см. выше). При осмотре глаз спокоен. Выявляются плавающие и диффузные помутнения стекловидного тела. На глазном дне виден серый, с мелкоскладчатой поверхностью пузырь отслоенной сетчатки, колеблющийся при движениях глаза. По его поверхности идут сосуды сетчатки темного цвета. Место разрыва на фоне серого пузыря имеет ярко-красный вид и может быть разной формы. Постепенно отслойка сетчатки может распространиться на все глазное дно – появляется тотальная отслойка. При длительном существовании отслойки сетчатка становится темного цвета, мало- или неподвижной, с грубыми складками на поверхности и приобретает форму воронки. Нелеченная отслойка может привести к вторичной глаукоме, субатрофии глазного яблока.

Прогноз, особенно при центральной и тотальной отслойке сетчатки, очень серьезный.

Больные с подозрением или явной отслойкой должны быть немедленно госпитализированы в глазное отделение. Это особенно касается отслоек с верхней локализацией разрывов. Лечение отслоек, в основном, хирургическое (введение перфторуглеродов в стекловидное тело, различные виды пломбировки, витрэктомия с эндолазеркоагуляцией сетчатки). Основная цель лечения – блокирование разрыва, что в большинстве случаев приводит к прилеганию отслоенной сетчатки. Если на постельном режиме, предшествующем операции, сетчатка самостоятельно полностью приляжет, то показана лазеркоагуляция сетчатки в области разрыва.

Следует указать, что даже после полного анатомического прилегания сетчатки восстановления зрения до исходного уровня в абсолютном большинстве случаев не бывает. Особенно это касается отслоек центральной зоны сетчатки.

При наличии регматогенной отслойки сетчатки на одному глазу существует угроза возникновения отслойки и в парному глазу. Поэтому, как правило, за исключением отслоек травматического характера, рекомендуют профилактическую лазеркоагуляцию на парном глазу.

ІІ. Экссудативная отслойка сетчатки. Появляется не вследствие разрыва сетчатки, а в результате просачивания плазмы крови через неполноценную стенку хориокапилляров и мембрану Бруха при различных заболеваниях: хориоидитах, ретинитах, опухолях сосудистой оболочки, центральной серозной хориопатии и др. В отличие от регематогенной отслойки, сетчатка имеет гладкую поверхность и, как правило, четкие границы отслойки. Лечение направлено на ликвидацию основного заболевания.

ІІІ. Тракционная отслойка сетчатки. Вызывается тракцией со стороны стекловидного тела при наличии в нем фиброзных шварт различного происхождения. Отслоенная сетчатка при этом неподвижна или малоподвижна. Со временем постоянная тракция со стороны стекловидного тела может привести к образованию разрыва сетчатки и распространению отслойки по всему глазному дну.

Радикальным методом лечения тракционной отслойки сетчатки является витрэктомия. При необходимости ее сочетают с эндолазер- или лазеркоагуляцией сетчатки и интравитреальным введением газовых перфторуглеродов. При невозможности проведения радикальной операции необходимо уменьшить тракцию со стороны стекловидного тела с помощью кругового вдавления склеры.