8.5. Меланобластома (злокачественная меланома) хориоидеи

Меланобластома хориоидеи – самая частая внутриглазная злокачественная опухоль у взрослых. Никогда не встречается у детей. Причина развития неизвестна. Длительное время может протекать бессимптомно, особенно при периферической локализации. При увеличении опухоли и распространении на центр глазного дна снижается острота зрения. При осмотре глазного дна выявляется пигментная проминирующая опухоль (может быть беспигментной!) разных размеров, возможны кровоизлияния в сетчатку, стекловидное тело. При значительных размерах опухоли часто появляется вторичная отслойка сетчатки, увеит, вторичная глаукома. Если опухоль прорастает в орбиту, появляется экзофтальм, снижается внутриглазное давление. Метастазирует в череп, головной мозг, печень, синусы, кости скелета.

Лечение меланобластомы зависит от стадии процесса и величины опухоли. Если опухоль не выходит за пределы глаза и имеет размеры от 2 до 5 диаметров диска, возможны фото- или лазеркоагуляция опухоли, подшивание на склеру в проекции опухоли бета-аппликаторов с последующей фото- или лазеркоагуляцией. При больших размерах опухоли, без прорастания за пределы глаза, – энуклеация; при прорастании в орбиту – экзентерация с последующей химио- и лучевой терапией.

Меланобластому хориоидеи нужно отличать от доброкачественного невуса хориоидеи – пигментированного плоского пятна на глазном дне. Невус не влияет на зрительные функции, может сочетаться с невусами радужки, век, меланозом склеры. На поверхности невуса хориоидеи часто наблюдаются беловатые блестящие точки. За невусами необходимо регулярно наблюдать, так как они могут самостоятельно малигнизироваться (в пубертатный период или под воздействием травмы, воспаления). Признаками малигнизации являются: увеличение размеров, усиление или ослабление пигментации, изменение формы, проминенция в стекловидное тело, появление кровоизлияний.

8.6. Катаракта

Под катарактой понимают помутнение хрусталика, независимо от того, какой причиной оно вызвано. По происхождению различают катаракты врожденные (наследственные, внутриутробные) и приобретенные (старческая, травматическая, осложненная, при общих заболеваниях, токсическая, лучевая). Врожденные катаракты стационарные, приобретенные, чаще всего, - прогрессирующие.

По локализации различают катаракты полярные: передние и задние; веретенообразные, зонулярные, корковые, ядерные, полные, пленчатые, венечные, полиморфные.

По консистенции катаракты бывают твердые (катаракты у взрослых, когда уже сформировалось ядро хрусталика) и мягкие (у детей и молодых людей до 20-30 лет, когда ядра еще нет).

Чаще всего в клинической практике встречается старческая катаракта, являющаяся наиболее распространенной причиной постепенной потери зрения во всем мире. Необходимо отметить, что при неосложненном течении старческая катаракта никогда не должна давать полной слепоты: светоощущение должно оставаться.

Старческая катаракта является полиэтиологическим заболеванием. Механизм ее развития до конца не выяснен. Развитие старческой катаракты связывают с недостатком витамина С, токсическим действием перекисного окисления липидов, блокадой сульфгидрильных групп, обеспечивающих транспорт питательных веществ в хрусталик через переднюю капсулу, токсическим воздействием высокого уровня ультрафиолетового облучения в атмосфере и др.

В своем развитии старческая катаракта последовательно, хоть и без четких границ, проходит ряд стадий.

Первая стадия – начальная катаракта. Достаточно длительное время она может протекать бессимптомно, затем появляются жалобы на фиксированные мушки перед глазами, зрительный дискомфорт, некоторое снижение зрения. У многих пациентов появляется миопическая рефракция, которой раньше не было, или снижается степень гиперметропии. Это связано с гидратацией хрусталика, его утолщением и увеличением преломляющей силы. Некоторые больные могут жаловаться на монокулярное двоение. Объективными признаками начальной катаракты является образование в хрусталике субкапсулярных вакуолей, водяных щелей, появление спицеобразных помутнений. Для их выявления применяют боковое освещение, исследование в проходящем свете, биомикроскопию.

Со временем, от нескольких месяцев до многих лет, по мере прогрессирования начальная катаракта переходит во вторую стадию – незрелой или набухающей катаракты. В этой стадии острота зрения значительно снижается до сотых или даже до светоощущения. Область зрачка приобретает серый цвет с перламутровым оттенком. Рефлекс с глазного дна тусклый или отсутствует. При боковом освещении хрусталик интенсивно мутный, но еще имеются прозрачные слои, о чем свидетельствует наличие полулунной тени от радужки (или они видны в щелевую лампу). В этой стадии хрусталик интенсивно оводняется, увеличивается в размере. Становится мельче передняя камера. Увеличенный хрусталик может сместить вперед корень радужки, который блокирует дренажную систему глаза. В результате этого возможно такое осложнение как вторичная глаукома. Если глаукома длительное время остается не диагностированной, она может привести к полной слепоте.

Со временем все слои хрусталика мутнеют, исчезает полулунная тень от радужки, зрение снижается до светоощущения, то есть наблюдается полная потеря предметного зрения, передняя камера углубляется за счет частичной потери хрусталиком воды: в глазу наблюдается третья стадия – зрелая катаракта.

Если в этой стадии хрусталик не удаляют, со временем развивается четвертая стадия – перезрелая катаракта. Перезревание катаракты проходит через ряд этапов. Первый этап – вторичное набухание или молочная катаракта: хрусталик вновь начинает интенсивно оводняться, приобретает молочный цвет; передняя камера становится мелкой, что может привести к вторичной глаукоме. Затем хрусталиковые массы становятся жидкими, рассасываются, и от хрусталика остается капсула, в которой, как в мешке, висит ядро – это этап Морганиевой катаракты. Становится глубокой передняя камера, начинает дрожать радужка при движениях глаза, может появиться слабое предметное зрение, если до этого момента глаз не ослепнет от осложнений. Третий этап перезревания катаракты – этап полного рассасывания ядра протекает очень долго: до 15-20 лет.

В стадии перезрелой катаракты, кроме вторичной глаукомы, возможны такие осложнения как разрыв капсулы хрусталика, цинновых связок, вывих или подвывих хрусталика в стекловидное тело, развитие факогенного увеита. Все они затрудняют ход операции, ведут к операционным осложнениям, а при несвоевременной диагностике могут приводить к слепоте.

Лечение старческой катаракты преимущественно оперативное. Если раньше показания к операции определялись степенью зрелости катаракты, то сейчас – состоянием остроты зрения и возможностью выполнять обычную работу. Самым современным методом оперативного лечения катаракт является факоэмульсификация, позволяющая выполнять операцию амбулаторно через небольшой разрез оболочек глаза. Консервативное лечение – инстилляции различных витаминных капель (квинакс, катахром, тауфон, витайодурол и др.) – применяют только при начальной катаракте с целью замедления прогрессирования, однако оно далеко не всегда дает желаемый эффект.

После удаления хрусталика в глазу наблюдается состояние, которое называется «афакия». Ее признаки: глубокая передняя камера, дрожание радужки при движениях глаза, высокая гиперметропия. Последний признак непостоянен: его может не быть, если до операции в глазу была высокая миопия.

Афакичный глаз имеет слабое предметное зрение, поэтому он требует коррекции. Коррекция афакии проводится с помощью:

1. интраокулярных линз - искусственных хрусталиков. Это самый современный и физиологичный метод коррекции, который в большинстве случаев проводят на операционном столе после удаления хрусталика. Сейчас созданы эластичные линзы, которые можно имплантировать в глаз через маленький разрез фиброзной оболочки глаза. Имплантация жестких ИОЛ требует значительно большего разреза. В основном, в современной микрохирургии катаракты имплантируют хрусталики, которые размещаются в остатках хрусталиковой сумки за радужкой глаза. Их в глазу практически не видно. Глаз с искусственным хрусталиком называется артифакичным.

2. Очки. Их назначение возможно при двусторонней афакии или односторонней, если парный глаз незрячий. В большинстве случаев вдаль виписывают очки +9+10 дптр., а для близкого расстояния – на 3,0 дптр. сильнее, чем вдаль, независимо от возраста пациента. Очки желательно подбирать пациенту не раньше 3 месяцев от момента операции.

3. Контактные линзы (преимущественно мягкие). Их можно назначать как при двусторонней афакии, так и при односторонней, при зрячем парном глазу.

Врожденные катаракты развиваются в период беременности в результате действия на плод различных неблагоприятных факторов (разнообразные интоксикации, вирусы, гипоксия плода, резус-конфликт, радиоактивное облучение, гипо- и авитаминозы) или являются наследственными.

Чаще всего встречаются:

• полярные: передние и задние; венечные; веретенообразные – в лечении не нуждаются, так как не влияют на зрение или влияют в незначительной степени;

• полная катаракта – требует оперативного лечения, потому что быстро приводит к развитию обскурационной амблиопии;

• пленчатая катаракта – к моменту рождения от хрусталика остается только очень плотная капсула. Значительно снижает зрение. Требует раннего оперативного вмешательства;

• зонулярная катаракта. Из врожденных катаракт, значительно ухудшающих зрение, она встречается чаще всего. Имеет характерный вид: диск с дополнительными помутнениями (наездники) по его краю. Требует раннего оперативного лечения.

Следует подчеркнуть, что врожденные катаракты лечатся только оперативно, не позднее 1-го года жизни (желательно в первые 6 мес.), в противном случае быстро наступает недоразвитие сетчатки и зрительного нерва и, при удалении хрусталика в старшем возрасте, зрение будет низким. Если родители ребенка по каким-либо причинам не хотят ее оперировать в указанном возрасте, необходимо до момента операции проводить профилактику обскурационной амблиопии путем перманентного расширения зрачка мидриатиками в сочетании с засветами сетчатки интенсивным светом.

Имплантация ИОЛ детям после удаления хрусталика возможна не раньше 3-х лет жизни, потому что до этого возраста глаз еще не закончил свое развитие. Воспалительная экссудативная реакция на искусственный хрусталик у детей всегда сильнее, чем у взрослых. Нецелесообразна имплантация ИОЛ, если в глазу уже развилась обскурационная амблиопия.