3.4. Биомикроскопия

Биомикроскопия, – исследование глаза на щелевой лампе, – применяется с целью исследовать под значительным увеличением (в 5-60 раз) изменения в переднем отрезке глаза, а с помощью специальной линзы – также и осмотреть глазное дно.

Щелевая лампа является сочетанием источника яркого света и микроскопа. Она освещает глаз тонким пучком света, который позволяет получить оптический срез роговицы, хрусталика и стекловидного тела, для чего световую щель фокусируют на обследуемой структуре. В оптическом срезе хорошо видны минимальные изменения, имеющиеся в этих анатомических образованиях.

3.5. Офтальмоскопия

Офтальмоскопия – осмотр глазного дна. Ее цель: исследовать сетчатку, хориоидею, диск зрительного нерва. Различают прямую и непрямую (обратную) офтальмоскопию.

Непрямая офтальмоскопия проводится с помощью зеркального офтальмоскопа и лупы 13,0 дптр. в затемненном помещении. Если нет противопоказаний, предварительно расширяют зрачок больного мидриатиками (у больных старше 40 лет перед расширением зрачка обязательно измеряют внутриглазное давление!).

Методика: сначала исследование начинают как исследование в проходящем свете. Вогнутое зеркало офтальмоскопа располагают перед правым глазом врача, сидящим на расстоянии 30-50 см. от пациента. После того, как получен розовый рефлекс с глазного дна, перед глазом больного на расстоянии 7-8 см. от его зрачка врач устанавливает лупу 13,0 дптр. Лучи офтальмоскопа должны направляться перпендикулярно к лупе; для этого лупу удерживают большим и указательным пальцами левой руки за ободок, а средним пальцем упираются в лоб пациента. Нужно следить, чтобы зрачок врача, отверстие зеркала, центр лупы и зрачок пациента находились на одной линии. Лучи света, выходящие из глаза больного, проходя через лупу, собираются перед ней на расстоянии 5-8 см., то есть перед лупой появляется мнимое, увеличенное в 5 раз, изображение глазного дна. Это изображение обратное: все, что исследователь видит в верхней части изображения, находится внизу, а то, что он видит с носовой стороны, на самом деле расположено со стороны виска.

Чтобы получить рефлекс с глазного дна, вместо зеркального офтальмоскопа можно применять ручной электрический офтальмоскоп.

Также для непрямой офтальмоскопии можно применить налобный офтальмоскоп (непрямая бинокулярная офтальмоскопия), что позволяет получить истинное стереоскопическое изображение глазного дна. Кроме того, бинокулярная офтальмоскопия обеспечивает большее поле осмотра (до 360 град.), чем монокулярная, и лучшее изображение, особенно при наличии помутнений оптических сред глаза. Такой метод офтальмоскопии применяют в витреоретинальной хирургии.

Для более детального осмотра глазного дна применяют офтальмоскопию в прямом виде, позволяющую увеличить изображение в 13-20 раз. Прямая офтальмоскопия позволяет увидеть такие тонкие изменения, характер которых при обратной офтальмоскопии остается неясным. Ее проводят с помощью электрического офтальмоскопа в который вмонтирована собственная осветительная система. При этом врач непосредственно видит глазное дно через зрачок исследуемого глаза, оптическая система которого выполняет функцию увеличительного стекла.

Методика: врач приставляет офтальмоскоп к своему глазу так, чтобы его зрачок располагался напротив отверстия. Держа офтальмоскоп в правой руке и направляя пучок лучей в зрачок пациента, врач приближается к глазу больного на расстояние 2-4 см., пока в отверстие офтальмоскопа не станет видно глазное дно. При этом офтальмоскоп следует держать так, чтобы указательный палец исследователя располагался на барабане с корригирующими стеклами. Переключая диск, он устанавливает линзу, с которой лучше всего видно глазное дно. Осмотр правого глаза пациента осуществляют правым глазом врача, а левого – левым. Полученное изображение глазного дна будет прямым, то есть взаиморасположение деталей на глазном дне такое же, как и на офтальмоскопической картине.

Преимуществом прямой офтальмоскопии является также возможность определять разницу в уровне выстояния глазного дна по силе стекол барабана, с которыми четче всего видны соответствующие структуры. Увеличение силы плюсовых стекол или снижение силы минусовых свидетельствует об элевации соответствующего участка глазного дна, то есть о его проминенции (выстоянии) в стекловидное тело. Разница стекол в 3,0 дптр. соответствует подъему уровня глазного дна на 1 мм. Это имеет важное значение для диагностики различных отеков и опухолей на глазном дне.

Кроме того, в прямой офтальмоскоп вмонтированы светофильтры (красный, зеленый, синий, пурпурный), которые позволяют проводить офтальмохромоскопию (исследование в хроматическом свете), что имеет значение, в частности, для диагностики кровоизлияний, новообразований, определения состояния нервных волокон сетчатки и др.

Глазное дно можно также осмотреть с помощью щелевой лампы (см. раздел «Биомикроскопия) и специальной високодиоптрийной линзы.

Осмотр глазного дна проводят в определенной последовательности: сначала осматривают диск зрительного нерва (ДЗН), затем – центральную ямку (макулу, желтое пятно), затем – периферические отделы сетчатки.

Чтобы увидеть ДЗН, пациент должен смотреть немного мимо правого уха врача при исследовании правого глаза и на левое ухо врача при исследовании левого глаза. Чтобы увидеть центральную ямку сетчатки, нужно просить пациента смотреть прямо в зеркало офтальмоскопа. Если пациент будет смотреть вверх, вниз, вправо, влево, то можно осмотреть периферические отделы глазного дна (при этом нужно придерживать пальцем левой руки верхнее веко больного).

В норме ДЗН бледно-розовый, круглой или овальной формы, с четкими границами. В его центре находится сосудистая воронка (физиологическая экскавация), не доходящая до края диска. Височная половина ДЗН обычно несколько светлее, чем носовая. По краю диска может быть видна хориоидальная пигментация. У детей до 1 года ДЗН в норме бледно-серый.

Диаметр диска (papilla diameter - PD) равен 1,5 мм. Его используют для определения размеров на глазном дне. Например, говорят, что воспалительный очаг находится на расстоянии 3 PD от диска в меридиане 10 часов и имеет размер 1,5 PD. В гиперметропических глазах диски несколько меньше, а в миопических (близоруких) больше.

Цвет ДЗН может изменяться при его воспалении (папиллите) на красный, гиперемированный; при ишемических процессах и атрофии зрительного нерва – бледный. При глаукоме диск серый, с углубленной и расширенной сосудистой воронкой (краевая глаукомная экскавация). Границы диска могут становиться нечеткими (стушеванными) при его отеке (воспаления, острые нарушения кровообращения в ДЗН, застойные диски при повышении внутричерепного давления).

У лиц с высокой гиперметропией в норме может быть картина псевдозастойного диска, или псевдоневрита: ДЗН гиперемирован, границы его стушеваны. Но у таких пациентов отсутствуют какие-либо функциональные нарушения, характерные для воспаления диска.

При миопии по краям диска появляется белая полоска, окружающая ДЗН в виде кольца или полумесяца – миопическая стафилома или миопическией конус. Это область склеры, не прикрытая внутренними оболочками глаза.

К врожденным аномалиям развития ДЗН относятся колобомы (дефекты) ДЗН, миелиновые волокна в виде языков пламени белого цвета, друзы – аномальные гиалиновые тельца в виде желтовато-белых узелков, расположенные на поверхности диска или в его ткани.

В воронке, в центре ДЗН, видны сосуды сетчатки: из нее выходит центральная артерия и входит центральная вена сетчатки, разветвляющиеся затем на многочисленные веточки. Артерии сетчатки имеют красный цвет, вены – вишневый. Артерии несколько уже: нормальное соотношение калибра артерий и вен – 2:3. В норме калибр сосудов глазного дна равномерный, без локальных сужений или расширений.

При офтальмоскопии оценивают их диаметр, извитость, неравномерность калибра, состояние артерио-венозных перекрестов (симптом Салюса-Гунна), степень склерозирования стенок, наличие микроаневризм, кровоизлияний по их ходу, появление новообразованных сосудов, патологических световых рефлексов.

Макула (желтое пятно) в норме выглядит как горизонтальный темно-красный овал, окруженный световым рефлексом, расположенный на расстоянии 2 PD от ДЗН в сторону виска. В области макулы сосудов нет. У молодых лиц в ее центре видна блестящая точка, соответствующая расположению центральной ямки сетчатки (fovea centralis). С возрастом (после 30 лет) яркость фовеального рефлекса слабеет. У детей до 1 года макулярный и фовеолярный рефлексы отсутствуют.

Сетчатка в норме прозрачная. Рисунок и цвет глазного дна во многом зависят от содержания пигмента в сетчатке и сосудистой оболочке. Чаще глазное дно равномерно окрашено в красный цвет, на нем четко видны сосуды. Чем меньше пигмента на глазном дне, тем светлее оно выглядит (альбинотическое глазное дно). С возрастом цвет глазного дна изменяется от бледно-розового до темно-красного.

При заболеваниях в сетчатке можно выявить разнообразные кровоизлияния, участки побледнения (ишемии) при острых нарушениях кровообращения, помутнение ткани сетчатки при ее воспалениях или дегенеративных изменениях, разрывы сетчатки, ее отслойку, ретиношизис, пигментированные и депигментированные участки и др. Эти изменения описаны в соответствующих разделах пособия.

При некоторых общих заболеваниях на глазном дне могут появляться определенные изменения (см. раздел «Глаз и общая патология организма»)