4.Синдром «сухого ока».

Синдром «сухого ока» (ССО), чи рогівково-кон’юнктивальний ксероз має поліетіологічну природу і проявляється симптомокомплексом ознак висихання (ксерозу) поверхні рогівки та кон’юнктиви внаслідок довготривалого порушення стабільності слізної плівки, що покриває передній відрізок очного яблука.

ССО з кожним роком набуває все більшої і більшої актуальності в амбулаторній практиці офтальмолога. По даним зарубіжних авторів ССО зустрічається в 9-18% населення розвинутих країн світу, і варто відмітити, що його розповсюдженість з кожним роком збільшується. Частота виявлення ССО за останні 30 років виросла в 4,5 рази. В Росії від ССО страждає близько 17% населення. Варто відмітити, що на сьогоднішній день практично кожен 2 пацієнт, що звернувся до лікаря офтальмолога, має клінічні ознаки ССО різного ступеня вираженості. Це одна з частих причин появи хронічного подразнення ока, запальної ін’єкції судин кон’юнктиви і розвитку синдрому «червоного ока».

Є.Є. Сомовим і В.В. Бржеским (1998) була запропонована клінічна класифікація синдрому «сухого ока».

В залежності від етіології виділяють дві форми ССО – синдромальну та симптоматичну.

Синдромальний ССО виникає на фоні імунних, ендокринних хвороб, колагенозів.

Симптоматичний ССО розвивається внаслідок порушення положення повік (лагофтальм, рубцеві враження та ін.), після перенесених кон’юнктивітів, на фоні застосування контактних лінз, після рефракційних операції і т.д. ССО також може бути обумовлений гіпо- та авітамінозом А.

Місцеве та системне застосування різних лікарських речовин може стати причиною розвитку ССО. На ріст захворюваності ССО впливає широке застосування різних комп’ютерних технологій, використання в офісних приміщеннях кондиціонерів. Розповсюдженість ССО зростає внаслідок погіршення екологічного становища. ССО по праву можна називати хворобою цивілізації.

По клінічним проявам та ступеню важкості виділяють три стадії захворювання:

• з мікроознаками ксерозу на фоні рефлекторної сльозотечі (легка);

• з мікроознаками ксерозу, але без сльозотеч(середня ступінь важкості);

• з макроознаками ксерозу (важка та дуже важка). До макроознак ксерозу відносять нитковидниї кератит, сухий кератокон’юнктивіт, рецидивуючу ерозію рогівки, ксеротичну виразку рогівки, кератомаляцію внаслідок авітамінозу А.

В основі патогенезу ССО лежить порушення процесів формування та функціонування слізної плівки (описані в першому пункті). Наслідком порушення одного з цих процесів чи їх комбінації є прискорення утворення «сухих» плям на епітелії рогівки чи повна відсутність формування на рогівці слізної плівки. Не стабільна слізна плівка не виконує в повній мірі своїх функцій. Це служить причиною розвитку ксеротичних змін рогівки та кон’юнктиви, формуючих клінічну картину ССО.

При розвиту ССО можуть виникати порушення функціонування одного чи декількох компонентів слізної плівки.

Зниження сльозопродукції розвивається внаслідок відсутності чи вродженого недорозвитку слізної залози (вродження аплазія, екстирпація), порушення іннервації, дисфункції слізної залози після перенесеного дакріоаденіту, фармакологічного пригнічення сльозопродукції ( антигістамінні, гіпотензивні, контрацептивні препарати та ін.).

Дефіцит муцинового шару прерогівкової слізної плівки зазвичай розвивається внаслідок дисфункції кон’юнктивальних залоз Бехера при клімаксі в жінок, вираженому дефіциті вітаміну А і в результату інших, більш рідкісних причин.

Зниження продукції ліпідів є наслідком хронічного блефариту зі стенозом вивідних проток чи гіпосекреції мейбомієвих залоз.

ССО з комбінованим зниженням продукції сльози та муцинів спостерігається при системних захворюваннях організму, наприклад, при синдромі Шегрена.

Синдром Шегрена — один із трьох найпоширеніших системних аутоімунних захворювань (Fox R. I., 2005). Частота цього захворювання в популяції становить 0,05–4,8%, у США зареєстровано 1–2 мільйони хворих (Sánchez-Guerrero J. et al., 2005). Первинний синдром Шегрена переважно уражає жінок середнього віку. Серед 400 пацієнтів із синдромом Шегрена 93% становили жінки, середній вік початку захворювання — 52,7 року (García-Carrasco M. et al., 2002).

Ураження екзокринних залоз на фоні аутоімунних захворювань (системного червоного вовчаку, ревматоїдного артриту, системної склеродермії, хронічного активного гепатиту, тиреоїдиту Хашимото та ін.) називають вторинним синдромом Шегрена.

Патогенез синдрому Шегрена достеменно невідомий. Скоріше за все, це захворювання зумовлене фактором зовнішнього середовища, який стимулює розвиток аутоімунної реакції в генетично схильних осіб.

Синдром Шегрена виникає внаслідок комплексної активації імунної системи. Велику роль відіграє порушення регуляції функції В-лімфоцитів та реакція гіперчутливості. Гістологічно захворювання проявляється лімфоцитарною інфільтрацією екзокринних залоз, яка призводить до дегенерації, некрозу та атрофії ацинарних залоз, зниження функції слинних та слізних залоз (Cummins M. J. et al., 2003). Крім того, виникає дегенерація нервових волокон залоз, яка пояснює розвиток сухості, незважаючи на те що більш як 50% епітеліоцитів залишаються неушкодженими.

Синдром Шегрена звичайно проявляється сухістю очей та рота (ксеростомією та ксерофтальмією, або keratoconjunctivitis sicca). Згідно з результатами великого проспективного когортного дослідження (García-Carrasco M. et al., 2002) за участю 400 пацієнтів із синдромом Шегрена, ксеростомію виявлено в 98%, а ксерофтальмію — у 93% хворих. Офтальмологічна симптоматика включає сухість, подразнення, свербіж, відчуття наявності стороннього тіла. Ураження ротової порожнини проявляється тяжкістю розмовляти, їсти або ковтати, хворі мусять часто пити воду.

Під час фізикального обстеження виявляють ін’єкцію судин кон’юнктиви (можливий розвиток запалення ока незалежно від ураження слізних залоз), а у тяжких випадках — помутніння рогівки. При ураженні ротової порожнини спочатку виявляють сухість слизових та зменшення виділення слини, при прогресуванні хвороби виникає почервоніння та утворюються виразки. Унаслідок зменшення кількості слини можливий розвиток множинного карієсу зубів; слина запобігає розвитку карієсу, сприяючи ремінералізації зубів, підтримуючи фізіологічний рівень pH у роті та діючи бактерицидно на каріогенні бактерії. Привушні слинні залози можуть бути набряклими або болючими при пальпації. Серед іншої етіології побільшення цих залоз слід виключити гострий гнійний сіалоаденіт, епідемічний паротит, туберкульоз, саркоїдоз та лімфому. Крім того, можливий розвиток екстрагландулярної симптоматики

Первинний синдром Шегрена слід запідозрити в пацієнтів із симптомами сухості в роті та очах і наявністю антитіл проти антигенів anti-SS-A або anti-SS-B чи позитивним результатом біопсії слинних залоз (Fox R. I., 2005). У таблиці 1 подано частоту виявлення позитивних результатів поширених лабораторних тестів при синдромі Шегрена. Слід зазначити, що антитіла проти антигенів anti-SS-A та anti-SS-B неспецифічні для синдрому Шегрена; вони можуть бути позитивними в пацієнтів і з іншими хворобами (наприклад сифіліс) та у здорових осіб.

Таблиця1. Частота виявлення позитивних результатів деяких лабораторних тестів при первинному синдромі Шегрена (Sánchez-Guerrero J. et al., 2005; Pillemer S. R. et al., 2001; García-Carrasco M. et al., 2002; Vivino F. B. et al., 1995) Тест Частота виявлення позитивного результату (%) Антинуклеарні антитіла 55–97 Anti-SSA (Ro) 16–70 Anti-SSB (La) 7–50 Ревматоїдний фактор 32–90

Синдром Шегрена часто розпочинається непомітно, для нього характерний широкий спектр клінічних проявів та різноманітний перебіг, у зв’язку з цим діагноз встановлюють пізно або з труднощами. Рання діагностика допомагає запобігти розвитку таких ускладнень, як карієс зубів, виразкування рогівки, хронічні інфекції ротової порожнини та сіалоаденіт.

Крім ксеростомії та сухого кератокон’юнктивіту (які неспецифічні), у синдрому Шегрена немає єдиного патогномонічного симптому, тому діагноз встановлюють на підставі комбінації клінічних проявів та результатів лабораторних обстежень (Pertovaara M. et al., 1999). Згідно з найновішими критеріями, для діагностики синдрому Шегрена необхідний позитивний результат біопсії слинної залози чи тесту на наявність антигенів anti-SS-A або anti-SS-B (таблиця 2). У таблиці 3 наведено диференціальну діагностику ксерофтальмії.

Таблиця 2. Міжнародні критерії встановлення діагнозу синдрому Шегрена (Vitali C. et al., 2002)

1. Офтальмологічні симптоми (як мінімум один з поданих нижче): Щоденна персистуюча сухість очей протягом більш як 3 місяців Рецидивне відчуття наявності в очах піску або стороннього тіла Необхідність закапувати штучні сльози більш як тричі на день 2. Оральні симптоми (як мінімум один з поданих нижче): Щоденне відчуття сухості в роті протягом більш як 3 місяців Рецидивний або постійний набряк слинних залоз у дорослому віці Необхідність часто пити рідину, щоб проковтнути суху їжу 3. Позитивний результат як мінімум одного з поданих нижче офтальмологічних тестів: Тест Шірмера Тест з бенгальським рожевим або іншим очним барвником 4. Гістологія (позитивний результат біопсії слинної залози) 5. Ураження слинної залози (позитивний результат як мінімум одного з поданих нижче тестів): Оцінка нестимульованого слиновиділення (менш як 1,5 мл слини за 15 хв) Сіалографія привушної залози — наявність дифузної сіалектазії Сцинтиграфія слинних залоз — сповільнене накопичення, знижена концентрація, сповільнена екскреція міченого елемента 6. Наявність антитіл проти антигенів anti-SS-A та anti-SS-B Примітка. Для встановлення діагнозу необхідно виявити чотири з 6 критеріїв, одним з яких мусить бути позитивний результат біопсії невеликої слинної залози або позитивний тест на наявність антитіл, або наявність трьох із чотирьох об’єктивних критеріїв (критерії 3, 4, 5 і 6).

Таблиця 3. Диференціальна діагностика сухості в очах (Fox R. I., 2005, 2000; Vivino F. B. et al., 1995; Carter S. R., 1998)

Захворювання	Примітки
Алергічний кон’юнктивіт	Пекуче відчуття в очах, слизисті виділення, еритема кон’юнктиви
Блефарит	Еритема та потовщення країв повік з наявністю кірочок та детриту у віях; зазвичай стан погіршується зранку та поліпшується протягом дня; краплі-лубриканти неефективні
Дія факторів зовнішнього середовища	Сухість зумовлена тривалою дією низької вологості, куряви або сонця
Спосіб життя	Сухість зумовлена зменшенням моргання протягом тривалого читання, водіння авто або роботи на комп’ютері
Дія ліків	Діуретики та антихолінестеразні препарати, включаючи ліки для лікування паркінсонізму, депресії, алергічного риніту та нетримання сечі
Червоні вугрі	Офтальмологічна симптоматика (свербіж, пекуче відчуття, сухість з набряком та еритемою повік) виникає в 50% пацієнтів з червоними вуграми

Хоча синдром Шегрена можна запідозрити на підставі анамнезу та фізикального обстеження, для підтвердження діагнозу можна провести чимало об’єктивних тестів.

Офтальмологічну симптоматику звичайно обстежують за допомогою тесту Шірмера або тесту з бенгальським рожевим. Tест Шірмера полягає в тому, що під нижню повіку на 5 хв накладають смужку стерильного фільтрувального паперу. Тест вважають позитивним, якщо діаметр зволоженого паперу становить менш як 5 мм (Sánchez-Guerrero J. et al., 2005). Тест з бенгальським рожевим звичайно виконує офтальмолог, який наносить 1% розчин бенгальського барвника і кількісно оцінює забарвлення кон’юнктиви. Бенгальський рожевий забарвлює відмерлі епітеліоцити рогівки та кон’юнктиви. За допомогою тесту можна діагностувати сухий кератокон’юнктивіт ще тоді, коли офтальмологічна симптоматика мінімальна (Vivino F. B. et al., 1995). Під час обстеження із використанням щілиновидної лампи виявляють зменшення розмірів слізного меніска.

Сухість у роті можна довести об’єктивно за допомогою оцінки нестимульованого слиновиділення, коли пацієнт протягом 15 хв щохвилини спльовує в мензурку. Якщо за 15 хв зібрано менш як 1,5 мл слини — тест вважають позитивним (Pertovaara M. et al., 1999). Серед інших тестів слід згадати про контрастну сіалографію (візуалізація проток та слинних залоз шляхом введення контрастної речовини у привушну протоку) та сцинтиграфію (функцію слинної залози оцінюють на підставі накопичення та екскреції Tc^99m).

Хоча в минулому цей тест вважали "золотим стандартом" для діагностики синдрому Шегрена, біопсію невеликої слинної залози губи пацієнта нині застосовують не завжди. Результат біопсії вважають позитивним, якщо виявлено хоча б одне вогнище запального інфільтрату з наявністю як мінімум 50 лімфоцитів на 4 мм² (Vivino F. B. et al., 1995). Біопсія губи показана в сумнівних випадках або при наявності показань для призначення агресивного лікування, яке перевищує уривання симптоматики.