Лечение

Современная эра лечения СКВ началась с 1949 года (Hench) с применения АКТГ и кортизона, а потом преднизолона. До эпохи стероидов аспирин и салицилаты были основными «противоревматическими» средствами и при этом заболевании. Надо взять за правило, что перед началом гормонотерапии проверить наличие LE‑клеток в крови и еще важнее – не перегружать больного СКВ различными лекарствами, т.к. полипрагмазия может дать даже обратную реакцию. Лечение в фазе обострения проводится в стационаре (особенно при тяжелом течении), в то же время при хроническом течении СКВ и минимальной активностью лечение можно проводить под контролем врача амбулаторно. Глюкокортикоиды (ГК) являются препаратами первого ряда при СКВ, при этом лечение ими должно быть адекватным в первую очередь степени тяжести, активности процесса. Препаратом выбора является преднизолон и особенно метилпреднизолон, т.к. последний реже вызывает поражение ЖКТ (стероидные эрозии и язва). Доза препарата зависит от остроты течения и активности процесса. Так, при остром и подостром течении (III ст. активности) преднизолон назначается в подавляющей дозе 40-50 мг в сутки, а при волчаночном нефрите 60-80 мг и более. При подостром течении II ст. активности, как и при хроническом течении II-III ст. активности подавляющая доза преднизолона может быть менее 30-40 мг, а при I ст. активности – 15-20 мг в сутки. Продолжительность приема преднизолона в подавляющей дозе зависит от выраженности клинико-лабораторных признаков (как правило, не меньше 3-х месяцев, а при необходимости – до 6 месяцев и >). Дозу преднизолона снижают постепенно и медленно.

Лечение ГКС в больших дозах показано при волчаночном нефрите (60 мг в течение 5-6 месяцев), при поражении нервной системы, легочном васкулите. Критерии эффективности терапии ГКС: клиническое улучшение (устойчивая стабилизация течения заболевания, устранение или значительное уменьшение выраженности висцеральных проявлений, особенно со стороны почек), уменьшение активности патологического процесса.

Причины неэффективности ГКС-терапии: нерегулярность приема, неадекватная доза, позднее начало лечения, тяжелая степень иммунных нарушений. При недостаточной эффективности ГКС-терапии добавляют цитостатики. Показанием к назначению цитостатиков являются:

1. Наличие у больного прогрессирующего волчаночного нефрита или поражения нервной системы по типу нейролюпуса.

2. Высокая иммунологическая активность заболевания или наличия волчаночного криза.

3. Необходимость быстро уменьшать подавляющую дозу ГКС из-за их плохой переносимости или выраженных побочных действий.

4. Безрезультатность предшествующей терапии.

5. Наличие резистентности к ГКС.

Наиболее эффективным цитостатиком при лечении СКВ является циклофосфамид.

Целесообразно начать лечение при высокой активности патологического процесса с циклофосфамида, но, учитывая его наибольшую активность через 4-5 недель следует перейти на азотиоприн или лейкеран для дальнейшего лечения (В.А. Насонова, 1989г.). В последнее время стали применять одновременно несколько цитостатиков: азотиоприн+циклофосфамид (1 мг/кг в день внутрь) в сочетании с малыми дозами преднизолона; используется комбинация азотиоприна внутрь с внутривенным введением циклофосфамида (по 1000 мг/м² поверхности тела каждые 3 месяца). Это замедляет течение люпус-нефрита. При лечении только одним циклофосфамидом используют следующую методику: в/вено циклофосфамид по 1000 мг/м² 1 раз в месяц в первые полгода, затем по 1000 мг/км² каждые 3 месяца в течение полутора лет на фоне низких доз преднизолона.

Абсолютным противопоказанием для назначения цитостатиков являются: беременность и сопутствующий инфекционный процесс в активной фазе. Относительные противопоказания: далеко зашедшая стадия болезни, нарушение функции печени и почек выраженная гемоцитопения, наличие очагов хронической инфекции, отсутствие возможности для последующего тщательного контроля за больным. Возможные осложнения цитостатической терапии: развитие цитопении и миелотоксического агранулоцитоза, диспептических расстройств, инфекционные осложнения, алопеция, геморрагический цистит. При появлении грозных осложнений (агранулоцитоз, пневмония, геморрагический цистит) длительный прием цитостатиков прекращается. При ликвидации побочного действия лечение цитостатиками в отдельных случаях может быть продолжено в меньшей дозировке.

В ряде случаев при быстром прогрессировании болезни и неэффективности обычной терапии СКВ, особенно при нефротическом синдроме, возникает необходимость применения больших ударных доз преднизолона в/в – так называемая пульс-терапия. При этом преднизолон вводят в/вено капельно по 1000 мг в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение трех дней подряд с добавлением в капельницу 5000 ед гепарина. Независимо от в/венного введения метилпреднизолона больные продолжают принимать внутрь ту же дозу преднизолона, что и прежде. После проведения пульс-терапии можно видеть быстрое клиническое улучшение, особенно со стороны функционального состояния почек, исчезает эритематозная сыпь на лице, капиллярит, полиартрит. При проведении пульс-терапии необходимо контролировать работу сердца (аритмии, повышение АД, случаи внезапной смерти). Имеется также методика пульс-терапии с метилпреднизолоном и циклофосфаном, которая применяется при СКВ с тяжелым, торпидным к лечению нефротическим синдромом и генерализованным васкулитом. При этой комбинированной пульс-терапии в/вено в течение 30-40 минут вводят 1000 мг преднизолона и 1000 мг циклофосфана в первый день, а в последующие 2 дня больные получают капельно только по 1000 мг преднизолона. В капельницу добавляют 100 мг физраствора с 5000-10000 ед. гепарина. Начиная с 4-го дня, больные принимают преднизолон в той же дозе, как и до пульс-терапии, но не ниже 40 мг/сутки в сочетании со средними дозами цитостатиков. Указанная методика довольно эффективна. Уже в первые дни лечения исчезает суставной синдром, значительно уменьшаются признаки полисерозита, цереброваскулита, легочного васкулита, синдрома Рейно. Примечательно, что у больных с нефротическим синдромом снижается или полностью нормализуется АД, повышается диурез, уменьшаются отеки. Таким образом, комбинация ударных доз метилпреднизолона и циклофосфана может быть терапией выбора при СКВ с тяжелым, торпидным нефротическим синдромом и генерализованным васкулитом. Если обычная терапия ГКС, включая и применение массивных доз преднизолона, неэффективны, то прибегают к плазмаферезу – методу экстракорпоральной терапии, направленной на освобождение организма от продуктов метаболизма, циркулирующих иммунных комплексов путем удаления из цельной крови ее компонентов (плазма). На курс лечения рекомендуется от 3 до 5 процедур плазмафереза при однократном удалении 800-1000 мл плазмы. Используется также гемосорбция – также экстракорпоральный метод очищения крови в процессе прохождения ее через колонку с гранулами активированного угля. Показаниями для применения карбогемотрансфузии у больных СКВ являются сохраняющаяся активность СКВ, несмотря на высокие дозы ГКС и цитостатиков, активный люпус-нефрит, упорный суставной синдром, васкулиты кожи с изъязвлениями, невозможность увеличения дозы ГКС или цитостатиков из-за развившихся осложнений. Гемосорбцию (3-5 на курс лечения) рекомендуют на ранней стадии болезни для более активного воздействия на иммунопатологическую реактивность. Как плазмаферез, так и гемосорбция проводится на фоне приема ГКС и цитостатиков. Было бы неправильным считать, что во всех случаях СКВ необходима сложная комплексная терапия. При подостром течении (в ранней стадии) и хроническом, преимущественно при наличии артрита, в качестве препаратов выбора могут быть НПВС в общепринятых дозах. В этих случаях препарат применяют длительно, до исчезновения воспаления в суставах и нормализации температуры тела.

Аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил) наиболее показаны больным СКВ с поражением кожи и при хроническом течении заболевания (делагил по 0,25 -0,5 грамм/сутки и плаквенил 0,2 – 0,4 грамм/сутки). Их необходимо принимать в течение длительного времени – до одного года и более. Аминохинолиновые препараты рекомендуют назначать также в комбинации с ГКС, что позволяет стабилизировать процесс, в том числе в почках, снизить поддерживающую дозу ГКС, а иногда и отменить препарат, уменьшить число осложнений. Из основных побочных действий этих препаратов могут быть снижение остроты зрения и диспепсические расстройства. В таких случаях либо снижается доза препарата, либо он полностью отменяется. Для своевременной диагностики побочных действий препарата этой группы на сетчатку глаз рекомендуется каждые 6 месяцев консультация окулиста.

В терапии СКВ применяются также НПВП, обычно при легких формах для лечения болевых ощущений в суставах, мышцах, головной боли, лихорадки. Используются ингибиторы как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2 с учетом спектра их побочных действий. Дозировки подбирают так, чтобы минимизировать возможные побочные эффекты. Таким образом, арсенал принимаемых препаратов и методов лечения СКВ достаточно широк, и он постоянно пополняется. В то же время любое назначение этих препаратов требует обоснования его применения, контроля эффективности, безопасности и переносимости. Несмотря на наличие стандартов терапии СКВ, каждый случай индивидуален в своих подходах к лечению.