Хроническая почечная недостаточность (хпн)

ХПН - синдром, возникающий вследствие необратимого прогрессирующего снижения функций почек, обусловленного уменьшением массы их функционирующей паренхимы, и характеризуемый сдвигом регулируемых почками параметров гомеостаза с сопутствующими расстройствами метаболизма и развитием патологии ряда органов и систем.

СИНОНИМЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ

В целях более дифференцированного подхода к градации тяжести ХПН отечественными нефрологами (Е.М. Тареев, М.Я. Ратнер и др., с.И. Рябов) предложено несколько классификаций. Эти классификации уязвимы с точки зрения современной физиологии почек, так как они основаны на показателе концентрации креатинина в плазме крови, который нередко даёт искажённое представление о состоянии функций почек. Эти недостатки, а также многообразие и смысловая неоднозначность терминологии, устранены введением в клиническую практику классификации стадий ХБП, предложенной рабочей группой K/DOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative — инициатива качества исходов болезней почек) Национального почечного фонда США и опубликованной в 2002 г. ( см. далее раздел ХБП),

Соответственно классификации K/DOQI, всё шире распространяющейся в мировой нефрологической практике, ХПН может быть обозначена как ХБП стадии III - при снижении СКФ до 30-59 мл/мин, стадии IV - при СКФ 15-29 мл/ мин, стадии V - если СКФ ниже 15 мл/мин. В последнем случае применим и термин «терминальная ХПН», хотя в зарубежной литературе его используют лишь для обозначения терминальной уремии, требующей ургентного ГД (табл. 1),

Таблица 1.

Клиническая классификация тяжести хронической почечной недостаточности D0QI, 2002)

Клиническая оценка тяжести ХПН	СКФ, мл/мин	Основные клинические синдромы	Лечебные мероприятия
Начальная (лёгкая)	30-59	Артериальная гипертензия, вторичный гиперпаратиреоз	Нефропротекция, лечени артериальной гипертензии, коррекция анемии и гиперфосфатемии, назначение аналогов витамина Д
Умеренная	15-29	То же + анемия	Коррекция артериальной гипертензии, анемии и гиперфосфатемии - лечение аналогами витамина D Ограничение содержания в рационе К и Na до 60 ммоль/суг, белка — до 0,7 г/кг в сут. Подготовка к ЗПТ
Тяжёлая	<15	То же + задержка жидкости, анорексия, тошнота, рвота, снижение ментальных функций	Плановое начало ЗПТ (чаще диализа; при возможности проводят трансплантацию почки без предварительного диализа)
Терминальная	<5	То же + отёк лёгких, кома, метаболический ацидоз, гиперкалиемия	Экстренный диализ, паллиативная ургентная помощь

Этиология

ХПН — неизбежный и естественный исход нефропатий практически любой природы. Нефропатии как причины ХПН условно могут быть разделены на основные, т.е. частые, и более редкие, т.е. менее частые. Структура основных причин ХПН на протяжении последних десятилетий претерпела существенные изменения, что обусловлено общим постарением населения, ростом заболеваемости сахарным диабетом, артериальной гипертензией и атеросклерозом. Эта тенденция особенно заметна при анализе групп больных, получающих заместительную терапию в разных регионах мира: доля больных с поражениями почек вследствие перечисленных сосудистых заболеваний среди ежегодно начинают ЗПТ в 1,5-2 раза выше, чем среди общего числа пациентов с ХПН.

Ведущие причины — диабетическая нефропатия и ХГН. Диабетическая нефропатия стала главной причиной терминальной ХПН и по частоте опередила ХГН среди больных, начинающих ЗПТ в США, Малайзии, ряде провинций Мексики, в Австрии, Бельгии, Финляндии и Швеции.

В других регионах мира, как и среди всех получающих ЗПТ пациентов, ХГН всё ещё сохраняет своё лидирующее положение, хотя его удельный вес в разных странах существенно различается. В Японии и России ХГН диагностируют почти у половины больных, получающих заместительную терапию, тогда как в странах Западной Европы и в Австралии — лишь у 20-24%. Роль артериальной гипертензии как причины терминальной ХПН особенно значительна в США, где практически у каждого четвёртого пациента, получающего ЗПТ, диагностируют гипертонический нефросклероз. В то же время в других регионах его регистрируют реже — в 3-14% случаев, он занимает третье-четвёртое место в структуре причин ХПН у больных, получающих ЗПТ.

Клиническая картина

Как отмечено выше, симптоматика ранних стадий ХПН весьма скудна и неспецифична. Характерны лишь общая слабость и повышенная утомляемость, нарастающие по мере прогрессирования ХПН. С увеличением выраженности этих симптомов, а иногда и одновременно с их появлением снижается аппетит. Нередко особенно при рекомендуемых иногда излишних диетических ограничениях, больной начинает терять в весе. Гиперкреатининемии часто сопутствует артериальная гипертензия, несколько реже наблюдают анемию. Дополнительное лабораторное обследование выявляет повышение в крови ПТГ, что нередко ассоциировано со снижением концентрации общего кальция и повышением концентрации фосфора в плазме крови. В начальной стадии ХПН (ХБП стадии III) гипокальциемию и гиперфосфатемию выявляют редко; данную тенденцию можно выявить лишь при динамическом контроле показателей. Гипокальциемия и гиперфосфатемия характерны для ХБП стадии IV, т.е. для выраженной ХПН.

Анемия типична для ХПН, она может быть заподозрена по характерной бледности. Это одна из причин слабости и утомляемости. В начальной стадии ХПН, которую по K/DOQI оценивают как ХБП стадии III, гемоглобин крови снижается лишь у некоторых больных. Анемия становится закономерной в четвёртой и терминальной стадиях ХБП, при снижении СКФ ниже 30 мл/мин. Сроки развития анемии в определённой мере зависят от характера первичного заболевания, ставшего причиной ХПН. При сахарном диабете и хронических тубулоинтерстициальных заболеваниях она развивается раньше, чем при поликистозе почек.

Артериальная гипертензия в большинстве случаев развивается уже в предстадии ХПН. Умеренное повышение АД, как правило, не сопровождается заметным изменением самочувствия. Лишь при повышении АД до 190-200/100 мм рт. ст. и выше появляются головные боли.

Ренальная болезнь кости также начинается уже на ранних стадиях ХИН (в стадию III ХБП). Главный её патогенетический фактор вторичный гиперпаратиреоз. Последний при этом никак клинически не проявляется и может быть выявлен только по повышению концентрации ПТГ в сыворотке крови. Формирование и прогрессирование костной патологии протекает бессимптомно. Клинические симптомы появляются лишь в терминальной стадии, как правило, уже в условиях лечения методом диализа.

Начальные стадии ХПН нередко остаются нераспознанными, у большой части больных её выявляют впервые лишь при появлении уремической симптоматики, подчас требующей ургентной медицинской помощи. Столь позднее обращение пациентов может быть обусловлено как абсолютно латентным течением ХБП и незнанием пациента о своём заболевании, так и ошибочным прогнозированием врачом скорости прогрессирования установленной ранее ХБП. Последнее нередко связано с неправильной диагностикой стадии болезни, когда динамику функций почек оценивают только по изменению концентрации креатинина в плазме крови без одновременного расчёта скорости клубочковой фильтрации.

Клиническая картина уремии развивается при далеко зашедшей ХПН и определяется, прежде всего, расстройствами водно-солевого гомеостаза, возникающими вследствие недостаточности почечных функций.

Ретенция натрия и воды лежит в основе гипергидратации и гиперволемии. Наряду с тошнотой, рвотой и резкой слабостью это наиболее характерное уремическое проявление. На фоне гиперволемии нередко развивается застойная сердечная недостаточность, структурной основой которой является гипертрофия миокарда, в ряде случаев в сочетании с ИБС.

Клинически обнаруживают отёки разной степени выраженности (вплоть до анасарки), одышку, застойные хрипы в лёгких, увеличение печени. В тяжёлых случаях развивается отёк лёгких.

Дерматологические проявления

Лицо нередко становится одутловатым, кожа, до того бледная, приобретает характерный серовато-коричневатый оттенок. Для длительной ХПН типична диффузная коричневая пигментация кожи, возможно, обусловленная ретенцией меланоцитстимулирующего гормона.

Кожа становится сухой, наблюдают явления гиперкератоза. Видны следы расчёсов вследствие зуда, как проявления свойственного уремии пруриго. Последний особенно характерен для поздних стадий ХПН и может становиться особенно мучительным в условиях лечения диализом, усиливаясь под влиянием тепла и при стрессах. Патогенез уремического пруриго не вполне ясен. Полагают, что одна из его причин — высокая концентрация кальция и фосфора в сыворотке крови.

Появляется двухцветная окраска ногтей, которые в своей проксимальной части выглядят белыми, а в дистальной — коричневыми.

В редких случаях в условиях лечения диализом (а иногда и до его начала) на участках кожи, подвергающихся световой экспозиции, особенно летом, могут появляться буллёзные высыпания. Это объясняют задержкой уропорфиринов с развитием фотосенсибилизации кожи.

Геморрагический диатез

На коже больного с уремией часто видны кровоизлияния разной величины и давности. Это проявление характерного для уремии геморрагического диатеза, частично обусловленного нарушением функции тромбоцитов. Уремический геморрагический диатез может быть причиной скрытых кровотечений из ЖКТ и меноррагий, что усугубляет и без того характерную для ХПН нефрогенную анемию. Склонность к кровоточивости создаёт трудности при выполнении иногда необходимых операций, например экстракции зуба.

Белково-энергетическая недостаточность

БЭН начинает формироваться уже на ранних стадиях ХПН (стадия III ХБП), но проявляется в полной мере в далеко зашедших стадиях. Ко времени клинической манифестации уремии больные значительно теряют в весе, что иногда может маскироваться одновременным появлением отёков. Развивается гипотрофия мышц, снижается концентрация в крови альбумина, трансферрина и холестерина.

Недостаточность питания обусловлена свойственными ХПН анорексией, ацидозом и резистентностью к инсулину. Это признанный фактор риска смерти в условиях лечения диализом.

Следствие БЭН — подчас заниженная относительно истинной СКФ концентрация креатинина в плазме крови. Это маскирует истинное снижение функции почек, приводя к её завышенной оценке и ошибкам в определении лечебной тактики и показаний к началу диализа.

Метаболический ацидоз — один из наиболее характерных для уремии гомеопатических сдвигов. Он возникает вследствие недостаточности ренальной экскреции ионов водорода, а при тубулоинтерстициальных заболеваниях - и вследствие ренальной потери гидрокарбоната. В большинстве случаев ацидоз выражен умеренно, протекает бессимптомно и не требует специальной коррекции. В ряде случаев, однако, может развиваться тяжёлая ацидемия, которая клинически проявляется одышкой при небольшой физической нагрузке, что может быть ошибочно принято за явления левожелудочковой недостаточности. Дальнейшая декомпенсация метаболического ацидоза сопровождается появлением большого шумного дыхания (дыхание Куссмауля), нарушениями сознания, артериальной гипотензией.

Гиперкалиемияя - одно из наиболее грозных уремических осложнений, обусловленных недостаточностью гомеостатических функций почки.

Гиперкалиемия обычно протекает бессимптомно. Для её своевременного распознавания необходимы динамический контроль концентрации калия в плазме кроям и постоянный ЭКГ-мониторинг. Первый признак повышения калия в крови появление на ЭКГ остроконечных высоких зубцов Г. В отличие от ОПН. при длительной ХПН изменения ЭКГ могут возникать позднее - при повышении концентрации калия в плазме крови до 7.0 ммоль л и лаже выше. Когда гиперкалиемия превышает 7.0-7,5 ммоль л. расширяются зубец Р и комплекс QRS, При еще более высоком содержании калия зубец Р становится трудно дифференцируемым, определяются широкие комплексы QRS и зубцы Т. По мере увеличения концентрации калия ЭКГ-кривая приобретает вид волнообразной, синусоидальной кривом, вслед за чем наступает остановка сердца.

Клинически гиперкалиемия может быть заподозрена при появлении брадикардии (иногда тахикардии) и аритмий. Нередко эти нарушения сопровождаются нейромышечными расстройствами в виде парестезий, мышечной слабости и транзиторных параличей конечностей.

Хотя между концентрацией калия в плазме крови и изменениями ЭКГ имеется тесная корреляция, даже умеренная гиперкалиемия подлежит обязательной коррекции, так как может стремительно нарастать. Часто вскоре за начальными ЭКГ-изменениями развиваются тяжёлые нарушения ритма с немедленной остановкой сердца.

Иногда гиперкалиемия возникает диспропорционально рано, уже при относительно умеренном снижении функции почек. Это возможно при гипоренинемическом гипоальдостеронизме. например у больных сахарным диабетом пожилого возраста, а также при состояниях гиперкатаболизма и ацидоза. Гиперкалиемия - хорошо известное осложнение нефропротекции. основанной на фармакологической ингибиции внутрипочечной РАС, особенно если её применяют пациентам со значительным снижением функции почек (стадия IV ХБП).

Неврологические проявления

Центральная нервная система

Кома и судороги — крайние проявления уремической энцефалопатии. В настоящее время их наблюдают крайне редко, так как они развиваются при очень далеко зашедшей уремии, т.е. в случаях поздней её диагностики или в случаях полного отсутствия возможности оказания необходимой помощи. КТ не выявляет при этом каких-либо отклонений, а при МРТ обнаруживают диффузные изменения белого вещества. Гораздо чаще при уремии наблюдаются когнитивные нарушения и миоклонус.

Сердечно-сосудистые осложнения

Повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при ХПН связан с многофакторной природой кардиоваскулярной патологии, так и с участием в её патогенезе одновременно традиционных, свойственных общей популяции, и нетрадиционных, присущих лишь ХПН факторов. Факторы могут взаимодействовать, усиливая эффекты друг друга. К традиционным факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний относят так называемые некорригируемые (генетический полиморфизм компонентов ренин-ангиотензиновой, калликреин-кининовой систем и других медиаторов, вовлечённых в регуляцию сердечнососудистой системы, а также пол, возраст, семейную, наследственную либо другую предрасположенность) и корригируемые (гиперлипидемию,гипергомоцистеинемия, артериальную гипертензию, сахарный диабет, малоподвижный образ жизни, ожирение и метаболический синдром, курение).

По мере прогрессирования ХПН в механизм формирования патологии сердечно-сосудистой системы включаются новые факторы. Так, при переходе от III к IV стадии ХБП развиваются очевидные нарушения гомеостаза кальция и фосфора, ещё более возрастает продукция ПТГ, присоединяется действие характерной для этой стадии ХПН анемии. Гиперфосфатемия инициирует сосудистую кальцификацию, в механизме которой важную роль играют также гиперпаратиреоз и дефицит ингибиторов кальцификации. Синдром системного воспаления, часто осложняющий терминальную ХПН, и свойственные уремии метаболические нарушения с развитием оксидативного, карбонильного и карбоксильного стресса ещё более усиливают и усугубляют эндотелиальную дисфункцию и уже развившуюся кардиоваскулярную патологию.

Очевидно, что действие всех перечисленных факторов при ХПН взаимосвязано взаимообусловлено. Например, уремическая интоксикация сопряжена, с одной стороны, с резким ограничением физической активности, а с другой — с оксидативным стрессом и БЭН (malnutrition). Последняя, в свою очередь, даже если и возникает вследствие излишних диетических ограничений и/или неадекватного диализа, способствует возникновению различных инфекций и формированию синдрома хронического воспаления, ещё более усугубляющих оксидативный стресс и БЭН. Возникает порочный круг с умножением эффектов, конечный результат которых — ускоренное развитие сердечно-сосудистых заболеваний.

Основные варианты кардиоваскулярной патологии при ХПН - ГЛЖ и ИБС. К началу диализа около 75% больных имеют ГЛЖ, 40% страдают ИБС, более 6% - болезнью периферических артерий. За время лечения ГД кардиомиопатия с сердечной недостаточностью de novo развивается у 24% пациентов, ИБС - у 12%.

Ишемическая болезнь сердца

Клиническая картина ИБС при ХПН характеризуется типичными ангинозными приступами и не отличается от наблюдаемой у пациентов без ХПН. Однако в происхождении ангинозных болей при ХПН зачастую роль играет и некоронарогенная ишемия миокарда, возникающая при отсутствии нарушений проходимости коронарных артерий. Она обусловлена как характерной для ХПН ГЛЖ со снижением капилляризации миокарда, так и закономерно возникающим при снижении функции почек артериосклерозом. Следствие артериосклероза - болезнь малых коронарных артерий (в том числе иногда возникающая кальцифицирующая уремическая артериолопатия), ригидность крупных коронарных сосудов, а также снижение коронарной перфузии в диастолическую фазу сердечного цикла в связи с нарушением демпфирующей функции артерий эластического типа.

В ряде случаев (например, у больных сахарным диабетом) ИБС может протекать бессимптомно. Именно поэтому при решении вопроса о трансплантации почки у этих пациентов в план обследования рекомендовано включать коронарографию.

Течение ИБС на додиализном этапе ХПН практически не отличается от наблюдаемого в общей популяции. Однако при наличии традиционных факторов риска вероятность развития ИБС у больного с ХПН в несколько раз выше, чем у пациента без ХБП.

Важный фактор, усугубляющий течение ИБС при ХПН, - анемия в случае её недостаточной коррекции. В условиях ГД ангинозные приступы могут провоцироваться интрадиализной артериальной гипотензией и аритмией. Развитие острого инфаркта миокарда у диализного больного резко ухудшает прогноз, летальность в таких случаях достигает 60-70%.

Диагностика острого коронарного синдрома при ХПН нередко затруднена из-за недостаточной информативности ЭКГ и биохимических маркёров. Терминальная ХПН со свойственными ей ГЛЖ и дисэлектролитемией, важные компоненты которой - гиперкалиемия и гипомагниемия, нередко сопровождается изменениями на ЭКГ: депрессией или подъёмом сегмента ST, инверсией зубца T, изменениями амплитуды и ширины QRS-комплекса и др. Лёгкое повышение уровня креатинкиназы наблюдают при ХПН и при отсутствии заболевания сердца. Для ХПН характерно и небольшое повышение концентрации в крови тропонина I и тропонина Т. У пациента с ХПН умеренные сдвиги биохимических показателей повреждения миокарда малозначимы в диагностике инфаркта миокарда. Однако контроль их Динамики необходим: выявление четырёхкратного повышения с последующим снижением до исходного уровня имеет безусловное диагностическое значение. Это же относится и к типичным для инфаркта миокарда изменениям ЭКГ.

Для подтверждения диагноза коронарного артериосклероза при ХПН необходима коронарография. Она показана при клинически очевидной стенокардии инфаркте миокарда, выявлении при Эхо-КГ зон акинезии или гипокинезии.

При выявлении коронарного атеросклероза необходимо рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Хотя риск смерти больных с ХПН (при повышении концентрации креатинина в крови > 0,15 ммоль/л) во время кардиохирургических вмешательств почти в 7 раз выше, чем в общей популяции, к настоящему времени в этой области накоплен достаточный положительный опыт. Наиболее безопасный и эффективный метод — ангиопластика со стентированием. При решении вопроса о коронарографии и последующем хирургическом лечении необходимо учитывать высокий риск при ХПН контрастиндуцированной нефропатии, что диктует необходимость специальной профилактики этого осложнения.

Гипертрофия миокарда левого желудочка

ГЛЖ — структурная основа аритмий, внезапной смерти и сердечной недостаточности; это доказанный фактор риска смерти больных в условиях диализа. Хотя ГЛЖ особенно характерна для преддиализной и диализной стадий ХПН, формируется она уже в стадии ХБП III, частота её коррелирует со степенью утраты функций почек. С морфологической точки зрения, уремическая ГЛЖ — кардиомиопатия, характеризуемая увеличением массы миокарда и толщины стенок левого желудочка, в основе которых лежат гипертрофия кардиомиоцитов и диффузный фиброз миокарда с сопутствующим фиброзом эндокарда и кальцификацией клапанов сердца и аорты. Следствие увеличения толщины кардиомиоцитов и диффузного кардиомиофиброза — снижение капилляризации миокарда и формирование диастолической дисфункции левого желудочка, что клинически проявляется некоронарогенными ангинозными приступами и постепенным развитием сердечной недостаточности. Систолическая дисфункция менее характерна для уремической ГЛЖ, но может развиться в далеко зашедшей стадии заболевания.

На начальном этапе формирования ГЛЖ представляет собой компенсаторный механизм, суть которого — ремоделирование миокарда в ответ на гемодинамическую перегрузку левого желудочка, направленное на поддержание достаточной насосной функции сердца. При стойкой продолжительной перегрузке левого желудочка ремоделирования миокарда недостаточно для обеспечения состояния компенсации — возникает сердечная недостаточность.

Тип гемодинамической перегрузки определяет вариант ремоделирования левого желудочка. Хроническая перегрузка давлением (повышение постнагрузки) вызывает систолическое напряжение стенок левого желудочка, что приводит к формированию концентрической гипертрофии за счёт добавления новых, параллельно расположенных саркомеров. При этом увеличивается толщина стенок левого желудочка без увеличения размеров его полости.

Хроническая перегрузка объемом приводит к развитию эксцентрического ремоделирования левого желудочка, которое характеризуется дилатацией без существенного утолщения стенок. В основе этого типа ремоделирования лежит изменение длины кардиомиоцитов с увеличением полости левого желудочка в ответ на повышение давления на его стенки. Возникает диастолическое напряжение стенки левого желудочка (повышение преднагрузки), что соответственно закону франка-Старлинга обеспечивает сохранение или увеличение сердечного выброса. На морфологическом уровне формирование эксцентрической ГЛЖ характеризуется добавлением новых, расположенных последовательно саркомеров, что и ведёт к дилатации сердца. Повышение давления в полости левого желудочка стимулирует компенсаторное увеличение толщины его стенок, что опосредуется активацией локальной РАС и симпатической нервной систем (выделение норадреналина). Формирующаяся таким образом эксцентрическая гипертрофия предупреждает увеличение напряжения стенки левого желудочка в условиях повышения диастолического давления в его полости. Эксцентрическая гипертрофия способствует поддержанию нормального миокардиального стресса, она пропорциональна повышенному диастолическому напряжению стенки левого желудочка, сократимость которого не нарушается до тех пор, пока не повысится напряжение его стенок.

Поскольку ГЛЖ при ХПН ассоциирована с хронической перегрузкой сердца как давлением, так и объёмом, строгое разделение её на концентрический и эксцентрический тип в ряде случаев может быть проблематичным.

Молекулярные механизмы ГЛЖ универсальны и не зависят от её причины. При любой хронической гемодинамической перегрузке увеличение механической нагрузки на миокард и напряжение стенок левого желудочка индуцируют каскад биохимических процессов, лежащих в основе становления и прогрессирования гипертрофии. Ремоделирование миокарда стимулируется механическим натяжением кардиомиоцитов через активацию нейрогормональных медиаторов с участием воспалительных цитокинов и свободных кислородных радикалов. Ремоделирование включает гипертрофию кардиомиоцитов, изменение природы и количества интерстициального матрикса, изменение фенотипа кардиомиоцитов с реэкспрессией эмбриональных генетических программ и снижением экспрессии генетических программ сердца взрослого человека, изменение экспрессии и/или функции сократительных белков миофибрилл и гибель кардиомиоцитов через некроз или апоптоз. Первые два процесса - гипертрофия кардиомиоцитов и изменения интерстициального матрикса — лежат в основе увеличения размеров левого желудочка; изменения фенотипа и гибель кардиомиоцитов, изменения со стороны белков цикла сокращения приводят к формированию диастолической или систолической дисфункции.

В целом ГЛЖ при ХБП имеет многофакторную природу. В её формировании участвуют как гемодинамические, так и негемодинамические факторы. Важнейшие гемодинамические факторы - артериальная гипертензия, анемия и артериосклероз.

Ремоделирование артерий, как и ремоделирование миокарда, имеет многофакторную природу. Наряду с возрастом, полом и артериальной гипертензией ремоделирование стимулируют также свойственные уремии перегрузка объёмом, оксидативный стресс, дисфункция эндотелия, а также нарушения фосфорно - кальциевого обмена и гиперпаратиреоз. Как и при ремоделировании миокарда, огромную роль в механизме ускоренного развития артериосклероза играют нейрогуморальные медиаторы - ангиотензин II, катехоламины, эндотелии, оказывающие не только вазоактивное, но и гипертрофическое, профибротическое влияние на стенку сосуда.

Артериосклероз с концентрическим сужением просвета артерий следует отличать от атеросклероза, для которого характерно эксцентрическое сужение. В отличие от атеросклероза, при котором кальцификации подвергаются атероматозные бляшки, характерная для уремии кальцификация артерий ограничивается лишь их средней оболочкой. При этом отложения кальция иногда обнаруживают практически на всём протяжении артерий, они хорошо идентифицируются при рентгенологическом исследовании и могут быть оценены количественно при электронно-лучевой томографии.

Негемодинамические механизмы формирования ГЛЖ при ХПН менее изучены. Это синтез и секреция кардиомиоцитами предсердного натрийуретического пептида (обладает гипертрофическим и фибротическим эффектом), действие провоспалительных цитокинов (при уремии их концентрация нередко повышена в связи с сопутствующим синдромом хронического воспаления), дисфункция эндотелия с повышенной продукцией эндотелина I, повышение концентрации в крови асимметричного диметиларгинина и снижение продукции оксида азота. К негемодинамическим механизмам ремоделирования миокарда при ХПН относят также прямой эффект на миокард ангиотензина II, альдостерона и медиаторов симпатической нервной системы.

Ангиотензин II - гуморальный медиатор, участвующий в реализации гипертрофического ответа на механическую стимуляцию. Помимо прямого пролиферативного действия на кардиомиоциты ангиотензин II вовлекается в структурное ремоделирование немиоцитарного комплекса сердца. Подтверждением роли этого механизма могут служить кардиопротективный эффект ингибиторов ангиотензин - превращающего фермента, регрессия гипертрофии у больных с уремией не зависящая от снижения АД. Этот эффект может быть объяснён улучшением комплайентности крупных артерий со снижением конечного систолического давления и постнагрузки на левый желудочек, однако возможно, что регрессия гипертрофии под влиянием ингибиторов АПФ может быть связана и с их негемодинамическим действием.

Альдостерон, активируя локальные минералокортикоидные рецепторы, стимулирует синтез коллагена и пролиферацию фибробластов в миокарде.

Не менее важная роль в возникновении и прогрессировании ГЛЖ при ХПН принадлежит симпатической нервной системе, медиаторы которой рассматривают в настоящее время как гормоны миокардиальной гипертрофии. Даже небольшое повышение концентрации норадреналина способно вызвать гипертрофию как в культуре изолированных кардиомиоцитов, так и при инфузии опытным животным.

Исследования последних лет позволили отнести к стимуляторам гипертрофии миокарда и эндотелин I, также участвующий в реализации гипертрофического ответа на гемодинамические стимулы. Свойственное ХПН снижение синтеза оксида азота приводит к дисбалансу в системе «NO-эндотелин» с повышением синтеза эндотелина, что имеет важное значение в механизме ремоделирования сосудистой системы.

К негемодинамическим факторам ГЛЖ следует отнести и вторичный гиперпаратиреоз. Хотя его значение в механизме ремоделирования миокарда при ХПН окончательно не изучено, а клинические наблюдения не позволяют сделать в этом отношении однозначного вывода, тем не менее есть много экспериментальных данных, свидетельствующих о несомненных кардиальных эффектах ПТГ. Миокард можно рассматривать как «классический» орган-мишень ПТГ, стимулирующего деятельность фибробластов и миокардиофиброз и обладающего прогипертрофическим эффектом (повышение содержания кальция в кардиомиоцитах и изменение их инотропного и хронотропного статуса). ПТГ способствует активации протеинкиназы С в кардимиоцитах, что приводит к фосфорилированию регуляторных миогенных белков, неактивных (дефосфорилированных) в нормальном взрослом сердце. Активация регуляторных белков вызывает экспрессию фетальных изоформ кардиальных генов в фибробластах и миоцитах, что приводит к пролиферации сердечных фибробластов и росту числа саркомеров в кардиомиоцитах. Со временем это вызывает программированную смерть (апоптоз) кардиомиоцитов. Роль гиперпара- тиреоза очевидна и в патогенезе кальцификации сердечно-сосудистой системы.

ГЛЖ можно рассматривать как результат дисбаланса двух регуляторных систем — способствующей и угнетающей ремоделирование миокарда. К первой относят ангиотензин II, эндотелии, катехоламины и ПТГ. Вторая система включает другой регулирующий обмен кальция гормон — кальцитриол (D-гормон), антипролиферативная активность которого продемонстрирована на культурах кардиомиоцитов.

Перикардит

Перикардит занимает особое место среди кардиоваскулярных осложнений уремии. С развитием диализа частота классического уремического перикардита существенно снизилась, однако и в настоящее время он нередко может развиваться как следствие неадекватного диализа и/или интеркуррентного заболевания у диализного больного, становясь в таких случаях причиной смерти. Иногда причиной перикардита может быть и активация основного заболевания, например СКВ.

Типичные симптомы перикардита - боль в грудной клетке, характер которой отличается от ангинозной боли при ИБС, и лихорадка. Шум трения перикарда выслушивается не всегда и нередко бывает транзиторным. Характерные изменения ЭКГ регистрируют редко. Основное диагностическое значение имеет ЭхоКГ, которая у 90% пациентов позволяет выявить экссудат в полости перикарда.

Перикардит угрожает развитием тампонады сердца. На его прогрессирование указывают лихорадка, развитие сердечной недостаточности, гемодинамическая нестабильность (артериальная гипотензия), нейтрофилия и увеличение объёма экссудата.

Лечение должно быть направлено на интенсификацию диализа и устранение интеркуррентного заболевания, спровоцировавшего развитие перикардита. Эффективность этих мероприятий оспаривается. Зачастую положительный эффект оказывают ГК (преднизолон в дозе 15-20 мг/сут в течение 5-7 дней). При прогрессирующем течении и начальных признаках тампонады (парадоксальный пульс, гипотония, данные ЭхоКГ) показан перикардиоцентез с локальным введением ГК, в случаях развившейся тампонады выполняют перикардэктомию.

Иммунная система

Инфекционные осложнения среди причин смерти больных с далеко зашедшей ХПН занимают второе место после кардиоваскулярных заболеваний. Одно из объяснений этого — наличие уязвимых для инфекций сосудистого и перитонеального доступа, однако основная причина частого развития инфекционных осложнений — характерный для уремии иммунодефицит.

Иммунодефицит характеризуется нарушением Т-клеточного ответа на антиген, что, возможно, связано с угнетением презентации антигена моноцитами. Снижена активация нейтрофилов. При нормальной концентрации иммуноглобулинов антительный ответ на иммунизацию ослаблен. Это проявляется уменьшением пика выработки антител и более быстрым его снижением. Если 90% общей популяции эффективно отвечают на иммунизацию против гепатита В, то в популяции больных с ХПН такого ответа достигают лишь в 50-60% случаев, причём степень ответа прямо зависит от сохранности функций почек. Это диктует необходимость вакцин против гепатита В на ранних стадиях ХПН, когда достаточный антительный ответ наиболее вероятен. Если иммунизацию проводят в стадии терминальной уремии. Свойственный уремии иммунодефицит не корригируется диализом. Иммунодефицитом можно объяснить и повышенную склонность больных с ХПН к развитию злокачественных новообразований. Онкологическая заболеваемость не ограничена лишь случаями малигнизации приобретённых кист почек и возникновением опухолей в популяции реципиентов с аллогенной почкой, для которых онкологические осложнения — третья, основная причина смерти. Для больных, получающих хронический диализ, также характерна повышенная частота различных злокачественных заболеваний, в том числе рака печени, почки, щитовидной железы, а также миеломы и лимфомы.

ЛЕЧЕНИЕ (см. раздел ХБП)