Клинические и рентгенологические различия подагры и пап

Показатель	Пирофосфатная артропатия	Подагра
Характер воспаления	Зачастую выраженное	Резко выраженное
Вовлекаемые суставы	Тазобедренные, коленные, голеностопные, плечевые, локтевые, суставы запястья, мелкие суставы кистей	ПФС первого и предплюсна, голеностопные, коленные, мелкие суставы кистей, локтевые суставы
Синовиальная жидкость	Обычно присутствуют кристаллы пирофосфата кальция	Выявляются кристаллы МУН
Рентгеноло гические признаки	Субхондральные кисты, множественные остеофиты Изолированное или доминирующее поражение коленных, лучезапястных, таранно-пяточных ладьевидных суставов. Хондрокальциноз Капсулярная или периартрикулярная кальцификация. Кальцификация сухожилий	1-я стадия: периартикулярный отек 2-я стадия: депозиты тофусов, эксцентричные или асимметричные узловатые образования в мягких тканях иногда кальцифицированные 3-я стадия: хрящевая или костная деструкция. 4-я стадия: появление внутрикостных депозитов кристаллов или костных анкилозов

Описаны случаи обнаружения обоих видов кристаллов у одного больного. В 90% случаев при ПАП поражаются коленные, плечевые суставы и мелкие суставы кистей. Примечательно, что начало подагры с артрита коленных суставов не является казуистикой, особенно при наличии травм в анамнезе, и, наоборот, встречается псевдоподагра с вовлечением ПФС. Вовлечение мелких суставов кистей при подагре наблюдается чаще на поздней стадии болезни, а плечевые суставы можно считать суставами "исключения" даже на поздней стадии.

Для верификации диагноза на ранней стадии ключевым моментом является поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, что позволяет выявить кристаллы пирофосфата кальция. На более поздних стадиях ПАП появляется характерная рентгенологическая картина: хондрокальциноз, чаще менисков, но также и суставного хряща.

Эпизоды боли и воспаления в суставах, в том числе и в области ПФС первого пальца, могут отмечаться при остром кальцифицирующем периартрите. Наиболее часто поражаются крупные суставы: тазобедренные, коленные, плечевые. Депозиты аморфных гидроксиапатитов, формирующиеся в острой стадии в связках или суставной капсуле, в дальнейшем могут исчезать, а затем вновь появляться, вызывая повторные "атаки" артрита. Чаще кальцифицирующий периартрит встречается у женщин либо у пациентов с уремией, находящихся на гемодиализе.

В ряде случае дифференциальная диагностика подагры проводится с ревматоидным артритом (РА). Моноартикулярное начало РА с изолированным поражением коленного и локтевого сустава может имитировать подагрический артрит. Однако эта клиническая ситуация обычно больших трудностей не вызывает. При получении достаточного количества синовиальной жидкости из крупного сустава возможно проведение не только поляризационной микроскопии для поиска кристаллов, но и полноценного анализа, включающего определение ревматоидного фактора. В случае недоступности анализа синовиальной жидкости дополнительным критерием могут служить результаты применения НПВП или глюкокортикоидов (внутрисуставно). Это лечение обычно полностью купирует подагрический артрит в отличие от ревматоидного.

Часто встречается ситуация, когда позднюю периартикулярную форму подагры с вовлечением мелких суставов путают с РА. Однако для РА характерно симметричное поражение суставов с воспалением проксимальных межфаланговых, лучезапястных, височно-нижнечелюстных суставов, шейного отдела позвоночника, тогда как для подагры – несимметричность воспаления суставов кистей даже на поздней стадии болезни, тенденция к преимущественному поражению суставов нижних конечностей. Ульнарная девиация и амиотрофия кистей наблюдается лишь в единичных случаях при подагре, в отличие от PA. При обоих заболеваниях образуются подкожные узелки, которые бывает довольно сложно отличить. Рентгенологически для РА характерны краевые костные эрозии, а для подагры – симптом "пробойника". Лабораторные тесты, морфологические исследования узелков, определение РФ и уровня МК в крови помогают окончательно разрешить диагностические трудности. Сочетание РА и подагры – казуистика, так как синовиальная жидкость больных РА ингибирует кристаллообразование.

ОА и подагра могут сочетаться у одного больного, особенно пожилого возраста. В процессе микрокристаллического воспаления могут вовлекаться узлы Гебердена и Бушара. Изменения синовиальной жидкости при ОА характеризуются слабовыраженным воспалением, могут выявляться отличающиеся от МУН кристаллы, они состоят из жидких липидов и пирофосфатаз кальция.

Серьезные трудности вызывает дифференциальная диагностика подагры с псориатической артропатией. Для последней характерно поражение дистальных межфаланговых суставов, хотя могут воспаляться любые суставы. Сходными могут быть рентгенологические изменения суставов (за исключением классической картины "карандаша в стакане" и "пробойника"). Главным признаком, заставляющим проводить диагностический поиск, является гиперурикемия, нередко сопровождающая псориатический артрит и являющаяся косвенным признаком активности кожных проявлений. Следует помнить, что даже при наличии кожного псориаза окончательный диагноз поражения суставов устанавливается после исследования синовиальной жидкости на кристаллы. В нашей практике встречалось сочетание кожного псориаза и подагры, подтвержденной выявлением кристаллов.

Синдром Рейтера так же, как и подагра, поражает в основном лиц мужского пола, при этом воспаляются суставы нижних конечностей, чаще крупные, но также и мелкие суставы стоп. Отличительной особенностью синдрома Рейтера являются конъюнктивит и уретрит, предшествующие артриту. В этой ситуации верифицировать диагноз помогают тщательный сбор анамнеза и исследование синовиальной жидкости.

Достаточно часто приходится разграничивать подагру и анкилозирующий спондилоартрит (АС). Это связано с тем, что для данных заболеваний характерна схожесть ряда признаков, а именно: мужской пол, частое вовлечение суставов нижних конечностей, моноартрит, внезапное возникновение артрита. Тем не менее, клиническая картина АС имеет свои особенности. Это боли в позвоночнике со скованностью и ограничением экскурсии грудной клетки, ночные боли в нижней части спины с иррадиацией в ягодицы, большая длительность артрита (от нескольких недель до месяцев). Рентгенологическое исследование показывает наличие сакроилеита. Помогает в диагностике АС определение HLA-B27, выявляемого почти у 90% пациентов.