Диагностика

Согласно МКБ-10 пересмотра в рубрику «подагра» включены:

идиопатическая подагра (М10.0);

свинцовая подагра (М10.1);

лекарственная подагра (М10.2);

подагра, обусловленная нарушением почечной функции (М10.3).

Несомненно, что высокая частота нарушений пуринового обмена во многом определяется вторичными причинами, хотя первичные, к которым относятся генетически детерминированные нарушения ферментов, участвующих в этом метаболическом процессе, также достаточно распространены. При обсуждении вторичной подагры (более широко — вторичной гиперурикемии) следует еще раз обратить внимание на важную роль лекарств, алкоголя, экологических факторов (свинец), поскольку выявление (и исключение) этих причин может существенно повлиять на прогрессирование изменений, связанных с нарушением пуринового обмена.

Важно знать факторы, которые могут спровоцировать подагрический криз, — эпизоды переедания, резкой потери жидкости (воздействие жаркого климата, сауны), дегидратация при несахарном диабете и приеме мочегонных, алкогольный эксцесс, лекарства (в первую очередь диуретики, цитостатики), острая общая инфекция, инфаркт миокарда, дыхательная недостаточность, стресс, физические перегрузки, травма, в том числе хирургическая. В отличие от пациентов с атрофическими артритами, оперативные вмешательства индуцируют развитие подагрического приступа в течение первых 6 послеоперационных дней. Благополучная длительная ремиссия у больного подагрой может быть прервана лечением сопутствующих заболеваний: терапия печенью пернициозной анемии, кетоногенная диета при бациллурии, применение эрготамина гидротартрата для лечения мигрени, инсулина — для диабета, голоданием.

Классификационные критерии диагноза подагры (Wallace и соавт., 1997 г.)

А. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости.

В. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией).

С. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:

1. Максимальное воспаление сустава в 1 день.

2. Наличие более чем 1 атаки артрита.

3. Моноартрит.

4. Покраснение суставов.

5. Боль и воспаление плюснефалангового сустава (ПФС)

1 пальца.

6. Асимметричное воспаление ПФС.

7. Одностороннее поражение тарзальных суставов.

8. Подозрение на тофусы.

9. Гиперурикемия.

10. Асимметричное воспаление суставов.

11. Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании.

12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.

Критерии А и В являются самостоятельными.

Обсуждая представленные критерии диагноза подагры, необходимо обратить внимание, что наиболее достоверное диагностическое значение предоставлено обнаружению характерных кристаллов в синовиальной жидкости. В то время как в Римских критериях диагноза подагры (1961 г.) на первое место выдвигалась гиперурикемия, "передвинутая" по диагностическому значению к концу XX века практически в конец перечисленных клинических, лабораторных, рентгенологических признаков.

Немаловажное значение имеет обнаружение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости и тканях суставов не только во время подагрического артрита, но и после его реализации, что свидетельствует о многонедельном и даже многомесячном депонировании кристаллов вне обострения подагры. Это факт приобретает принципиальное значение еще и потому, что раз начавшаяся нелеченная или плохо леченная подагра продолжает прогрессировать, что подтверждается обнаружением микротофусов при исследовании суставов, почек и других органов методом магнитно-резонансной томографии.

Независимым и достаточным признаком для диагностики подагры является выявление кристаллов МУН в наиболее доступных для исследования средах – синовиальной жидкости или тофусе. Формирование кристаллов МУН и возникающее в ответ воспаление составляют патогенетическую суть болезни. Изучение феномена формирования кристаллов МУН показало их уникальность и облигатность для подагры. Их обнаружение – абсолютная достоверность диагноза. Для выявления кристаллов используется поляризационная микроскопия. Кристаллы МУН обладают двойным лучепреломлением, имеют игловидную форму, голубую или желтую окраску в зависимости от расположения по отношению к лучу; размер их может варьировать от 3 до 20 mm.

Типичным проявлением подагры на рентгенологическом снимке является симптом "пробойника". Подагрический "пробойник" на рентгенограмме выглядит как киста, близко прилежащая к краю кости, обрамленная четким склеротическим венчиком. На самом деле это образование истинной кистой не является, так как содержит кристаллы МУН, то есть является внутрикостным тофусом. В случае отложения в тофусных структурах кальция могут выявляться рентгенпозитивные включения, которые иногда стимулируют хондромы. Ширина суставной щели пораженных суставов обычно остается нормальной, вплоть до поздних стадий заболевания.

Выделяют следующие стадии подагры:

• острый подагрический артрит;

• межприступная подагра (intercritical gout);

• хроническая тофусная подагра.

Острый подагрический артрит развивается через несколько лет от начала бессимптомной гиперурикемии. Клиника такого артрита достаточно яркая – внезапные нарастающие боли, покраснение и припухлость пораженного сустава, обездвиженность. Обращает внимание, что даже нелеченный подагрический артрит в первые атаки исчезает в течение нескольких дней или недель. Примерно у 80% больных во время первой атаки поражен только один сустав, чаще первый плюснефаланговый или коленный. Признаки воспаления сустава сопровождаются поражением околосуставных тканей и даже целлюлитом, с чем связано шелушение кожи после обратного развития воспаления. Крайне редко во время первого приступа подагры поражаются другие суставы: голеностопный сустав или суставы плюсны, лучезапястный или локтевой. Чаще эти локализации характерны для повторных рецидивов или хронической тофусной подагры.

При поражении одного сустава наиболее достоверный диагноз связан с обнаружением кристаллов мононатриевых уратов при поляризационной микроскопии синовиальной жидкости. При отсутствии последнего необходим дифференциальный диагноз с септическим артритом, переломом, другими микрокристаллическими артритами. Развивающийся у 20% больных острый полиартрит чаще наблюдается при вторичной подагре, наблюдающейся у больных с миело- и лимфопролиферативными заболеваниями, после трансплантаций органов и лечения циклоспорином. При первичной же подагре полиартикулярное поражение обычно связано при последующих обострениях при недостаточно настойчивом лечении.

Выделение межприступного течения подагры имеет принципиальное практическое значение, поскольку систематическое лечение в этот период позволит не только предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни, но и способствует обратному развитию уже образовавшихся тофусов.

Хроническая тофусная подагра – результат недостаточного лечения подагры как во время острых эпизодов, так и, особенно, в межприступный период.

Тофусная подагра характеризуется полиартикулярным поражением, наличием тофусов в области пораженных суставов, ушных раковин, а рентгенологически обнаруживаются солидные уратные отложения, в том числе в костной ткани. Тофусные поражения не болезненные, однако при гистологическом исследовании отмечается хроническое гранулематозное воспаление и редко острое, напоминающее подагрический артрит в одном или нескольких тофусах.

Лабораторные данные:

1. OAK вне приступа без особых изменений, во время приступа — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

2. БАК: в периоде обострения повышение содержания серомукоида, фибрина, гаптоглобина, сиаловых кислот, альфа- и γ-глобулинов, мочевой кислоты (нормальное содержание мочевой кислоты в крови — 0.12-0.24 ммоль/л).

План обследования должен включать:

1. Общий анализ крови и мочи.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, С-реактивный белок, мочевая кислота, креатинин, мочевина, гомоцистеин, цистеин.

3. Пробы Реберга и Зимницкого.

4. Рентгенографию пораженных суставов.

5. Исследование синовиальной жидкости и пунктатов тофусов при помощи поляризационной микроскопии.

6. Определение суточной экскреции с мочой и клиренса мочевой

кислоты.

7. УЗИ почек.

8. Определение экскреторной способности почек.

Что касается новых возможностей в диагностике подагры, то на кафедре госпитальной терапии ГрГУ разработаны вспомогательные биохимические критерии диагностики подагры. Суть метода заключается в следующем. До проведения нагрузочного теста методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) определяют исходные показатели уровня пуриновых метаболитов ксантина и/или гипоксантина в венозной крови. Затем пациенту проводят нагрузочный тест с L-метионином в дозе 50 мг/ кг массы тела в виде порошка, растворенного во фруктовом соке. Через 4 часа у больного повторно проводят забор крови и определяют уровни ксантина и/или гипоксантина. После чего рассчитывают следующие коэффициенты: K – отношение уровня гипоксантина до нагрузки к таковому после нагрузки; P – отношение уровня ксантина до нагрузки к таковому после нагрузки; R – процент прироста концентрации гипоксантина. Значения К ≤ 1,343 и/или P≤1,022 и/или R≤0,343% свидетельствуют в пользу подагры.