Лечение остеоартроза

Лечение остеоартроза остается в основном симптоматическим и направлено на достижение следующих целей: уменьшить боль и воспаление, снизить функциональные ограничения (улучшить качество жизни) и приостановить прогрессирование заболевания.

Основные направления лечения при остеоартрозе:

уменьшить болевой синдром;

снизить выраженность воспаления (реактивного синовита);

устранить неблагоприятные факторы, способствующие сохранению боли и прогрессированию заболевания;

предотвратить развитие деформаций суставов и инвалидность;

замедлить прогрессирование заболевания;

улучшить качество жизни пациента.

До начала лечения следует оценить выраженность болевого синдрома и степень функциональных нарушений. Задавая вопросы открытого типа, необходимо также понять, чего ждет пациент от Вашего вмешательства. Это позволит Вам, с одной стороны, узнать, насколько пациент осведомлен о своем заболевании, и соответственно построить его образование, а с другой стороны, сэкономить собственное время.

Приступая к лечению, важно составить план и согласовать его с пациентом. Ведь если он не согласен или не понимает необходимости выполнения плана лечения, эффект будет равен нулю. При разработке плана, помимо отношения пациента и его знаний о заболевании, следует также учитывать конституционные факторы (ожирение, мышечная слабость, плохой сон), сопутствующие заболевания и их лечение, а также доступность пациенту Вашего лечения, в том числе и его цену.

Врач общей практики должен быть готов посетить пациента с остеоартрозом на дому, если состояние суставов нижних конечностей не позволяет ему добраться на прием.

Нефармакологические методы лечения

С этих методов необходимо начинать лечение, иногда на ранних стадиях заболевания ими можно и ограничиться. Они включают следующее.

Образование пациента с остеоартрозом занимает одно из ведущих мест в лечении, поскольку позволяет ему самому грамотно подходить к физической нагрузке, изменить образ жизни, самостоятельно снимать и предупреждать болевой синдром, заниматься защитой суставов во время ежедневной активности. Поэтому в условиях общей врачебной практики рекомендуется организовать школы для больных остеоартрозом, на которых следует не только дать основные представления о заболевании, но также научить выполнять физические упражнения и познакомить пациентов с основными приемами самопомощи. В последнее время образование пациента получило дополнительные мотивации в связи с агрессивной рекламой огромного количества препаратов, рекомендуемых при этом заболевании, однако не имеющих доказательств эффективности. Известно, что 2/3 больных остеоартрозом самостоятельно пробуют различные способы лечения, а 40% продолжают пользоваться дополнительными нетрадиционными способами лечения и после визита к врачу. Разъяснение врачом общей практики в этих случаях особенно важно, потому что позволяет больному сэкономить деньги и потратить их на доказанные способы лечения. Любая информация, предоставляемая пациенту, должна толковаться однозначно и не быть противоречивой, если она исходит от разных людей (например, от Вас и Вашей медицинской сестры).

Важно, чтобы пациент правильно понимал прогноз своего заболевания. Во-первых, он не должен ждать от Вашего вмешательства обратного развития остеоартроза и полного восстановления суставов. Вместе с тем, надо подчеркивать в целом благоприятный прогноз заболевания и возможность влияния на его течение и проявления. Во-вторых, осознавая хронический характер заболевания, пациент будет учиться жить с ним, что немаловажно, с психологической точки зрения.

Перед началом медикаментозного лечения объясните пациенту все преимущества и ограничения планируемых вмешательств.

В некоторых случаях образовательные программы должны предоставляться лицам, ухаживающим за пациентом.

Изменение сложившихся двигательных стереотипов включает следующее:

Ограничить движения, связанные с повышенной нагрузкой на суставной хрящ. Больному с остеоартрозом противопоказано ношение тяжестей. Женщинам необходимо отказаться от обуви на высоком каблуке. Пациенту с остеоартрозом суставов нижних конечностей порекомендуйте сидеть на высоком стуле. Подниматься лучше с помощью рук, предварительно сдвинувшись на край стула. Все это облегчает процесс подъема из положения сидя и снижает нагрузку на суставы.

Если необходимо выполнять какие-либо действия, стоя на коленях, то под колени лучше подложить мягкие валики.

Избегать фиксированных поз, уменьшающих приток крови к больным суставам. Например, нужно избегать положения сидя на корточках или в глубоком низком кресле.

Чередовать периоды двигательной активности с периодами покоя. Пациенту с остеоартрозом противопоказана длительная ходьба. После 20 минут ходьбы или работы в саду рекомендуют отдохнуть сидя в течение 10-15 минут.

Разгружать суставы ног в положении лежа или сидя, выполняя движения (см. далее).

Физические упражнения для укрепления мышц и аэробные упражнения

Упражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра при остеоартрозе коленных суставов и ягодичных мышц при поражении тазобедренных суставов, а также аэробные упражнения уменьшают боль и улучшают функцию, причем эффект после курса ЛФК сохраняется до 6 мес. Вместе с тем, при остеоартрозе упражнения рекомендуется выполнять не курсами, а на регулярной основе. Одним из важнейших осложнений остеоартроза является снижение объема движений в пораженном суставе, что может привести к полной потере движения и быть причиной инвалидизации пациента. Поэтому, помимо указанных, важны также упражнения, направленные на поддержание и увеличение объема движений в суставах.

ЛФК следует заниматься в положении лежа или сидя, при максимальном снижении нагрузки весом на суставы. Упражнения не надо делать через боль, поэтому к ним лучше приступить после приема симптоматических средств. Интенсивность и частота повторений обязательно должны определяться состоянием болевого синдрома. Объем движений следует увеличивать постепенно. Энергичные движения противопоказаны.

Упражнения можно делать в группе ЛФК в условиях офиса врача общей практики либо дома. В последнем случае надо периодически контролировать их выполнение и при необходимости наращивать интенсивность.

Примерный комплекс упражнений при остеоартрозе коленных суставов. Каждое упражнение делать минимум 5 раз

Сидя на столе:

Сесть на столешницу стола. Сидеть прямо. Поболтать ногами с умеренной амплитудой движений. Это упражнение делать как можно чаще.

В том же положении. Поднять ногу и подержать ее 3 секунды параллельно полу. Стопа при этом под прямым углом к голени. Поменять ногу. При выполнении этого упражнения нужно почувствовать напряжение в мышцах бедра и голени.

Стоя на полу, ягодицами опереться о столешницу. Колени чуть согнуты и разведены. Носки в стороны. Не сгибая спины, наклоняться вперед и возвращаться назад.

Лежа на полу в положении на спине:

Ноги вытянуты. Согнуть колено, при этом стопу чуть приподнять над полом. Подержать так 5 секунд. Ноги поменять. Повторить 5 раз.

«Малый велосипед». Согнуть обе ноги в коленях, стопы на полу. Правую ногу привести к животу коленом, затем выпрямить ее и медленно опустить на пол и вновь привести ко второй ноге. Стопа при этом всегда под прямым углом. Ноги менять.

«Большой велосипед». Крутить ногами, как при езде на велосипеде. Выполнять сначала медленно, потом быстрее; медленнее - быстрее. Все время обращать внимание на напряжение в мышцах бедра.

Согнуть ногу в колене, обхватить бедро рукой и подтянуть к животу. Вытянуть колено (стопа под прямым углом, «натягивать» пятку). Почувствовать напряжение в мышцах. Подержать так 5-8 секунд. Опустить пяткой на пол, затем вытянуть ногу. Ноги менять одну за другой. Вторую ногу, которая лежит на полу, стараться не сгибать.

Лежа на боку, с маленькой подушкой под щекой:

Лежа на левом боку, левая рука - под подушкой, правой рукой упираемся в пол перед собой. Левая нога полусогнута. Правая нога сгибается в колене, приводится к животу, затем отводится назад насколько возможно. Упражнение делать медленно.

Положение то же (на левом боку). Правая нога согнута и коленом упирается в пол. Левая нога вытянута и отрывается от пола на 25-30 см.

Те же упражнения на правом боку.

Лежа на животе:

Лежа на животе, сгибать попеременно ноги в коленях. Следить, чтобы таз не отрывался от пола.

В том же положении согнуть так же ногу в колене и подержать 5-10 секунд. Менять ноги.

Стоя:

Встать впереди сиденья стула. Носки и колени чуть разведены. Начинаем наклонять туловище вперед (спина прямая), затем согнули колени и садимся на стул. Затем вновь, сидя, туловище наклонить вперед и встать. Туловище вперед - сесть. Повторять не менее 5 раз.

Медленно ходить по комнате, перемещая вес тела с пятки на носок, при этом высоко поднимая колени.

Аэробные упражнения (вызывающие потливость, одышку и учащение сердечных сокращений) также имеют доказанное положительное долговременное влияние на уровень боли и функциональных ограничений. Немаловажно и то, что они показаны при ожирении, сахарном диабете, артериальной гипертензии и др.

Помимо приведенных упражнений пациентам с остеоартрозом показаны водная аэробика или другие виды занятий в бассейне (плавание). Следует мотивировать каждого больного к занятиям физическими упражнениями. Возрастных ограничений для ЛФК нет. Необходимо варьировать лишь интенсивность упражнений в зависимости от возраста и коморбидного состояния пациента. Помимо положительного эмоционального заряда физическая нагрузка способствует также укреплению сердечно-сосудистой системы и костной ткани, и об этом надо напомнить пациенту.

Ортопедическая коррекция

Использование методов ортопедической коррекции имеет существенное значение при защите суставов и предупреждении прогрессирования заболевания. Пациентам с остеоартрозом коленных суставов рекомендуют ношение наколенника, который фиксирует сустав, уменьшает его нестабильность и, следовательно, прогрессирование процесса. Специально разработанные наколенники можно купить в аптеках или заказать в фирмах, занимающихся производством ортопедического оборудования. Вместо использования наколенника можно фиксировать коленную чашечку с помощью бинтования эластичным бинтом. При этом фиксацию надо производить, сдвигая ее в медиальном направлении.

Поскольку остеоартроз коленных суставов часто сопровождается плоскостопием, больным показано ношение супинаторов.

Ходьба с опорой на трость

Использование трости при остеоартрозе суставов нижних конечностей позволяет снизить нагрузку по вертикальной оси на суставы, а значит, уменьшить выраженность болевого синдрома и темпы прогрессирования заболевания. Это - очень важный фактор лечения, которым, к сожалению, пациенты зачастую пренебрегают. Трость необходимо носить в руке, противоположной наиболее пораженному суставу. Если процесс одинаковый в симметричных суставах, порекомендуйте ходить с двумя тростями.

Очень важно правильно подобрать высоту трости. Как слишком длинная, так и слишком короткая трость одинаково опасны для скелета. Они вызывают неадекватные нагрузки на суставы верхних конечностей и позвоночник, могут, таким образом, добавить проблем в этих отделах. Для того чтобы правильно выбрать высоту трости, надо попросить пациента одеть обувь с таким каблуком, на котором он обычно ходит. Руки свободно лежат вдоль туловища. Рукоятка трости при этом должна располагаться на уровне дистальной кожной складки в области внутренней поверхности лучезапястного сустава.

Случаи, при которых пациенту не рекомендуется выходить из дома без трости - это болевой синдром в суставах и предстоящая длительная ходьба или пребывание в положении стоя.

Людям старческого возраста, которые из-за боли в суставах с трудом перемещаются по квартире, показано пользоваться специальными рамками на колесиках. Они существенно облегчают передвижение.

Удобная обувь

Ношение обуви на низком широком каблуке с мягкой эластичной подошвой позволяет гасить удар, который распространяется по конечности во время соприкосновении пятки с землей и травмирует хрящ. Важно также, чтобы обувь была достаточно широкой, а ее верх - мягким. В целом, перечисленным требованиям соответствует большинство спортивной обуви.

Модификация окружения

Продуманная организация быта и профессиональной деятельности пациента позволяет значительно снизить нагрузку на больные суставы. Это приводит к уменьшению выраженности боли, снижению частоты обострений заболевания и его прогрессирования. Для того чтобы дать рекомендации по защите суставов при ежедневной активности, врач должен быть знаком с бытом и особенностями профессии своего больного.

Наиболее частые рекомендации при остеоартрозе нижних конечностей включают следующее:

• выполнять работу, в том числе по дому, по возможности в положении сидя, например, при приготовлении пищи или при проведении занятий педагогом;

• заранее подготовить себе рабочее место, чтобы повторно не вставать со стула;

• мыть пол только шваброй, а не внаклон;

• в туалете около унитаза и в ванной комнате установить в стене поручни, чтобы было легче поднимать;

• с той же целью на унитазе установить высокое сиденье.

Рекомендации по высоте стула или кресла были даны ранее. Врачу общей практики обязательно надо иметь в офисе такие удобные стулья для пациентов с заболеваниями нижних конечностей.

Снижение массы тела

Ожирение является одним из существенных факторов риска остеоартроза коленных суставов (но не тазобедренных!). Поэтому коррекция веса приводит к уменьшению риска остеоартроза коленных суставов. Так, снижение веса на 5 кг приводит к снижению риска остеоартроза на 50%. Однако это не относится к остеоартрозу тазобедренных суставов.

Показано также, что снижение веса уменьшает болевой синдром в коленных суставах и увеличивает физическую активность у женщин в постменопаузу с повышенным весом.

Изменение стиля питания и диета должны иметь целью постепенное, но постоянное снижение веса. Их обязательно надо сочетать с физической активностью.

Физическая терапия

При всем разнообразии рекомендаций по лечению остеоартроза с помощью электротерапии, которые даются в отечественной литературе, к сожалению, эффективность, их с точки зрения доказательной медицины, не подтверждена. Как написано в одном английском учебнике по реабилитации пациентов с патологией суставов, «при назначении электропроцедур врач только делает вид, что лечит больного, а больной делает вид, что лечится, тогда как болезнь протекает сама по себе, независимо от их участия». Остеоартроз - хроническое заболевание с периодами спонтанной ремиссии, поэтому либо эффективность многих таких процедур мнимая (к окончанию курса выраженность боли сама по себе уменьшается), либо они имеют эффект плацебо. Следует признать, что последний эффект бывает не так уж вреден, однако его надо пытаться достичь менее серьезными и потенциально опасными методами. В этом отношении значительно более безопасны иглорефлексотерапия и другие нетрадиционные методы лечения (компрессы, фитотерапия, ароматерапия и др.). Врачу необходимо быть в курсе всего, что пробует пациент, и мотивировать его к постоянному вниманию к своему заболеванию.

Среди методов физической терапии пациенту следует порекомендовать тепловые либо холодовые процедуры. Холод или тепло на сустав могут существенно уменьшить боль. При этом невозможно спрогнозировать, что именно больше будет помогать Вашему пациенту, поэтому он должен выбрать свой способ сам. Холод в виде мелко наколотого льда (иногда используют замороженный горох или др.), помещенного в ткань (полотенце), прикладывают к пораженному суставу на 10-15 минут каждый час. Тепло на сустав особенно полезно перед занятиями физкультурой. Это может быть грелка, специальная лампа или бутылка с горячей водой. В целом, надо рекомендовать пациенту не переохлаждать суставы и держать их в тепле.

Санаторно-курортное лечение

Лечение остеоартроза на курортах специфического профиля (для больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата) не потеряло своего значения. На курортное лечение направляются пациенты с остеоартрозом I или II стадии без синовита или при невыраженном синовите. Следует учитывать общие противопоказания к курортному лечению. Показаны курорты с хлоридными, натриевыми и другими минеральными водами, грязевые курорты с сероводородными, а также радоновыми водами. Из курортов и санаториев Республики Беларусь могут быть рекомендованы: санаторий «Бобруйск» (Могилевская область), санаторий «Рассвет» (Минская область), санаторий «Поречье» и «Радон» (Гродненская область), курорты «Ждановичи» и «Нарочь» (Минская область), курорт «Приднепровский» (Гомельская область), санаторий «Ченки» (Гомельская область).

Профессиональная поддержка через телефонные контакты

Одним из методов ведения больных остеоартрозом, широко используемых за рубежом, и имеющих доказанную эффективность, является профессиональная поддержка через телефонные контакты. Показано, что ежемесячные беседы с больным по телефону, проводимые специально обученным персоналом (возможно, и немедицинским), касающиеся обсуждения боли в суставе, переносимости лечения, токсичности препаратов, причин, затрудняющих выполнение рекомендаций, приводят к уменьшению боли и улучшению функции без повышения стоимости лечения.

Врачу общей практики не следует пренебрегать вышеперечисленными методами нефармакологического лечения остеоартроза, поскольку без них одна медикаментозная терапия заболевания будет неэффективна. Грамотный врач, работающий с пациентом с остеоартрозом, не жалеет времени на беседу с ним, всячески поддерживает в нем ответственность за состояние своего здоровья и желание продолжать усилия по контролю за заболеванием.

Фармакологические методы лечения

Все способы медикаментозного лечения остеоартроза можно условно разделить на симптоматические средства, которые уменьшают выраженность клинических признаков заболевания, и препараты, модифицирующие течение патологического процесса (так называемые «болезнь-модифицирующие» средства).

Симптоматические средства

Препараты с симптоматическим действием применяют для уменьшения выраженности боли в суставах и вторичного воспаления. Среди этой группы наиболее часто в клинических рекомендациях называется парацетамол. Его можно назначать в довольно больших дозах (до 1 г 4 раза в день). Парацетамол по сравнению с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) обладает меньшим числом побочных действий, в частности, в отношении желудочно-кишечного тракта и почек. Однако, хотя в клинических испытаниях показана их одинаковая эффективность, пациенты все же парацетамолу отдают меньшее предпочтение. Вместе с тем, по упомянутым выше соображениям лечение остеоартроза целесообразнее начинать именно с парацетамола. Наиболее частым осложнением парацетамола является токсическое поражение печени. Его риск возрастает параллельно с увеличением дозы препарата, а также у пациентов с уже существующим заболеванием печени, и у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Парацетамол следует с осторожностью назначать пациентам, принимающим антикоагулянты (варфарин).

Еще одним симптоматическим способом является местное применение мазей или кремов, составленных на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (Вольтарен-гель, Долгит-крем, Фастум-гель и т.д.). Они обладают достаточным действием, чтобы у ряда пациентов обойтись без перорального назначения НПВП или существенно уменьшить их дозу.

При неэффективности парацетамола или местных препаратов назначаются нестероидные противовоспалительные препараты. Пациентам с признаками воспаления в суставах (ночные боли, припухлость сустава, кратковременная утренняя скованность) лечение можно сразу начинать с НПВП. При этом следует помнить, что существует индивидуальная чувствительность к отдельным средствам из этой группы, и подбор препарата, эффективного у конкретного пациента, может занять время. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов у части пациентов сопровождается довольно серьезными побочными действиями. Поэтому при начале лечения средством выбора являются препараты, у которых эти действия наименее выражены. Чаще всего с этих позиций рекомендуется начать с ибупрофена в дозе 1600 -2000 мг в сутки. При его неэффективности или непереносимости переходят к другим НПВП. Целесообразно ограничиться пероральными препаратами, поскольку продолжительность лечения обычно больше, чем курсовое 7-10-разовое ведение инъекционных средств. Кроме того, курсовое лечение инъекциями НПВП не только не имеет преимуществ, но и сопровождается дополнительными затратами в виде шприца, труда медсестры, а также сопряжено с опасностью осложнений.

Нестероидные противовоспалительные препараты при остеоартрозе

Название	Диапазон доз (мг/день)
Традиционные (неселективные ингибиторы циклооксигеназы)
Диклофенак	75-150
Ибупрофен	1200-2000
Кетопрофен	100-200
Ксефокам	8-16
Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2
Нимесулид	100-200
Целебрекс	100-200
Мелоксикам	7,5-15

«Анальгетическая» доза НПВП при остеоартрозе обычно ниже, чем при ревматоидном артрите и других воспалительных заболеваниях суставов. Применение индометацина и пироксикама не рекомендуется, так как эти препараты вызывают тяжелые побочные действия, особенно у пожилых людей и плохо взаимодействуют с другими лекарственными средствами (гипотензивными, мочегонными препаратами, бета-блокаторами и др.). Кроме того, индометацин может способствовать прогрессированию дегенерации хряща, особенно при коксартрозе.

Наиболее типичные осложнения НПВП - это гастропатии, проявляющиеся эрозиями, язвами и кровотечениями из верхних отделов ЖКТ. Особенностью их является то, что зачастую они протекают бессимптомно, без болевого синдрома, и могут манифестировать сразу тяжелым кровотечением. Факторы риска развития НПВП-гастропатии: возраст старше 65 лет, язва в анамнезе, одновременный прием стероидов или антикоагулянтов, максимальные дозы НПВП, первые три месяца лечения. Кроме того, серьезным осложнением НПВП-терапии является нефропатия, которая проявляется либо интерстициальным нефритом, либо нарушениями водно-электролитного баланса и развитием отеков. Факторы риска НПВП-нефропатии: возраст старше 65 лет, повышенный уровень сывороточного креатинина, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, использование ингибиторов АПФ, использование диуретиков.

Для того чтобы избежать осложнений НПВП, необходимо придерживаться следующих правил назначения НПВП при остеоартрозе:

• Стараться избегать длительного использования НПВП, применять их по мере надобности короткими курсами по 5-7 дней при острой боли или воспалении.

Применять только один НПВП.

Осуществлять индивидуальный подбор НПВП для каждого больного.

Информировать пациента о свойствах препарата, о целях лечения и возможных побочных эффектах НПВП.

При наличии факторов риска НПВП гастропатии или нефропатии традиционные НПВП необходимо использовать с осторожностью. В качестве мер профилактики осложнений у пациентов группы риска показано назначение нового поколения НПВП - селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), которые блокируют образование только «воспалительных» простагландинов, являющихся причиной развития боли и воспаления. При этом синтез простагландинов, обеспечивающих защитный барьер слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта и сохранение водно-электролитного баланса, сохраняется. Анальгетическое и противовоспалительное действие этих средств не отличается от таковых у традиционных НПВП, однако число осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта ниже в несколько раз. К селективным ингибиторам ЦОГ-2 относятся целекоксиб (целебрекс), рофекоксиб (виокс), мелоксикам (мовалис, мелокс), нимесулид (нимесил, месулид).

При развитии осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у пациента с остеоартрозом, принимающего НПВП, необходимо по возможности приостановить лечение либо заменить препарат на менее токсичный либо селективный ингибитор ЦОГ-2. Лечение желудочно-кишечных осложнений проводить омепразолом в обычной терапевтической дозировке (40 мг в сутки). Омепразол может также использоваться с целью профилактики НПВП-гастропатии у пациентов с высоким риском ее развития одновременно с НПВП. При этом следует помнить, что блокаторы Н2 рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.), а также антациды (альмагель, маалокс и др.) не только не оказывают влияния на восстановление слизистой у пациента с НПВП-гастропатией или предупреждение ее развития, но даже способствуют формированию так называемых «молчащих» язв. Поэтому эти препараты для профилактики и лечения НПВП-гастропатии не используются.

Иногда эффективными в снижении выраженности болевого синдрома у пациентов с остеоартрозом оказываются антидепрессанты, особенно у пациентов с симптомами депрессии.

К симптоматической терапии остеоартроза относятся также внутрисуставные инъекции стероидов. Они могут обеспечить быстрый (в течение 24 часов) обезболивающий эффект. Поэтому к интраартикулярному введению ГКС можно прибегать не только при неэффективности НПВП, когда их действие следует усилить, но и при необходимости быстрого снятия тяжелого болевого синдрома, а также чтобы помочь пациенту легче перенести какие-либо жизненные обстоятельства (семейный праздник, дальнюю поездку и т.д.). Иногда с инъекции начинают длительную программу лечения, эффекта от которой не ждут в ближайшем будущем (например, лечебную физкультуру).

Следует иметь в виду, что ответ на внутрисуставные введения стероидов при остеоартрозе непредсказуем, поэтому этот способ лечения показан любому пациенту с умеренной или сильной болью в суставах. При этом обязательным показанием служит синовит (утренняя скованность до 30 минут, умеренная припухлость окружающих сустав тканей). Наличие выпота и его выраженность ассоциируются с эффективностью ГКС. Рекомендациями Министерства здравоохранения РБ по внутрисуставным манипуляциям определяют отсутствие воспаления («сухой» сустав) как противопоказание для ведения ГКС.

Инъекции производятся только в крупные суставы (чаще всего - в коленные) за исключением тазобедренных суставов, при поражении которых эта терапия остеоартроза противопоказана. Обычно используются препараты пролонгированного действия: бетаметазон (дипроспан), триамсинолона ацетонид (кеналог), метилпреднизолона ацетат (депо-медрол). Количество вводимого препарата зависит от величины сустава, в крупные суставы (например, коленные) вводится 0,5-1,0 мл. При необходимости введения стероида в бурсы или сухожильные влагалища при поражении периартикулярных тканей средством выбора является дипроспан.

Нужно тщательно контролировать дозы вводимых препаратов, поскольку при превышении терапевтических доз увеличивается число осложнений. Наиболее частыми побочными эффектами ГКС при внутрисуставном введении являются:

• инфекционные осложнения, связанные, в первую очередь, с соблюдением врачом правил асептики и антисептики при проведении манипуляции;

• обострение синовита по типу кристаллической артропатии, менее выраженное при введении дипроспана;

• нарастание деструкции хряща и кости, вплоть до асептических некрозов, чаще всего обусловленное частыми повторными введениями.

Реже встречаются разрывы сухожилий, маточное кровотечение, панкреатит, задняя подкапсулярная катаракта и реакция гиперчувствительности.

Продолжительность эффекта внутрисуставного введения ГКС при остеоартрозе невелика и варьирует от 1 до 3-4 недель. Однако с целью предупреждения осложнений повторное введение можно производить только через 4-6 недель. Отсутствие эффекта от внутрисуставного введения стероидов является относительным противопоказанием для повторных введений. В целом, при остеоартрозе инъекции ГКС в один и тот же сустав не рекомендуется производить чаще 4 раз в год.

Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты является общепризнанным способом симптоматического лечения остеоартроза. Гиалуроновая кислота является основным компонентом внеклеточного матрикса хряща и поверхностных слоев синовиальной мембраны. Она в высоких концентрациях присутствует в синовиальной жидкости, обеспечивая вязкоэластичные свойства последней, а также поддержание структурных и функциональных характеристик суставного хряща. Препараты гиалуроновой кислоты (синвиск, ферматрон, гиалган, гиалуронан, остенил) или ее дериваты (гилан) вводятся внутрисуставно, обычно раз в неделю, на курс 3-5 инъекций. По эффективности они сопоставимы со стероидами, продолжительность действия -1-3 недели, до нескольких месяцев. В случае наличия выпота в суставе до назначения препаратов гиалуроновой кислоты рекомендуется провести эвакуацию выпота, обеспечить покой, применение льда и/или внутрисуставную инъекцию стероида. Лечение гиалуроновой кислотой можно начать через 2-3 дня после процедуры. Главным результатом действия данных препаратов является уменьшение боли и улучшение подвижности сустава.

Когда Вы назначаете любую анальгетическую терапию при остеоартрозе, помните, что уменьшение выраженности болевого синдрома приведет к расширению пациентом двигательной активности, а это, в свою очередь, может усугубить состояние хряща в пораженном суставе. Поэтому назначение любого лечения, направленного на обезболивание, надо сопровождать обучением пациента основным принципам защиты суставов (см. выше).

Препараты, модифицирующие течение остеоартроза

Эти препараты также называются болезнь-модифицирующими препаратами, базисными, или препаратами медленного действия. По определению данная группа лекарственных средств должна замедлять прогрессирование остеоартроза. Кроме того, эти препараты обладают и симптоматическим действием: они приводят к уменьшению артралгий, позволяют снизить дозу НПВП и улучшают функциональное состояние суставов.

Согласно рекомендациям международных групп по изучению остеоартроза, препарат называется болезнь-модифицирующим, если при его приеме регистрируется замедление скорости сужения суставной щели. Такие доказательства в моноцентровых исследованиях получены в отношении остеоартроза коленных суставов только для монокомпонентных препаратов глюкозамина сульфат (Дона), а также хондроитина сульфат (Структум). Исследования в этом направлении продолжаются. Оба препарата обладают симптоматическим действием и очень хорошо переносятся.

Глюкозамина сульфат (Дона) - натуральный аминосахар, хорошо растворимый в воде. Он хорошо всасывается в тонком кишечнике, легко проникает через биологические барьеры и быстро распределяется в ткани. Особенно хорошо абсорбируется суставным хрящом из-за тропизма и небольшого размера молекул. Это также позволяет гликозамину быстро проникать через гемато-синовиальный барьер и проникать в матрикс, затем - в хондроцит. Он принимает участие в синтезе гликозаминогликанов, а следовательно, и полноценных протеогликанов. В эксперименте показано, что глюкозамина сульфат имеет анаболический и антикатаболический эффекты. В двух зарубежных исследованиях было продемонстрировано, что при приеме препарата в течение 3 лет замедляются темпы прогрессирования гонартроза. Последующие наблюдения (в течение 5 лет) отдаленных последствий у этих пациентов показало позитивные действия в отношении структурных изменений тканей суставов, симптоматических проявлений, способность улучшать качество жизни пациентов, снижать потребность в операциях сустава и сокращать расходы на лечение. Недавно получены данные о структурно-модифицирующем действии при гонартрозе у женщин постменопаузального возраста.

Дона назначается в виде порошка в дозе 1500 мг раз в сутки. Для оказания симптоматического действия достаточно приема препарата в течение 6 недель, для оказания базисного действия его необходимо принимать длительно. В последнее время появилась ампулированная форма препарата для внутримышечных инъекций с удобной схемой введения 2-3 раза в неделю. При этом способе лечения симптоматический эффект Доны наступает раньше, поэтому с инъекций рекомендуется начинать курс лечения.

Хондроитин-6 сульфат (Структум, Хондроитин-АКОС) выпускается в дозировке по 250 мг или 500 мг. Принимается внутрь в дозе 500 мг 2 раза в день не менее 6 недель для достижения симптоматического эффекта.

Выпускаются также препараты, комбинирующие в одной лекарственной форме глюкозамина сульфат (или глюкозамина хлорид) и хондроитин-6-сульфат. Это - Хондро, Артра и Терафлекс. Рациональность этих комбинаций в настоящее время исследуется.

Алфлутоп - стерильный экстракт морских организмов, содержащий хондроитин-сульфат, кератан-сульфат, гиалуроновую кислоту и микроэлементы. В эксперименте показано, что алфлутоп стимулирует синтез гиалуроновой кислоты и подавляет активность гиалуронидазы. Он имеет определенное симптоматическое действие: уменьшает боль и припухлость суставов, увеличивает их подвижность. Вместе с тем, болезнь-модифицирующие свойства алфлутопа остаются недоказанными. Схемы лечения алфлутопом: одна ампула (1 мл) внутримышечно ежедневно не менее 20 инъекций. Курс повторяется через 3 месяца.

С точки зрения доказательной медицины, эффективность таких способов лечения остеоартроза, широко применявшихся ранее, как «метаболическая» терапия (рибоксин, АТФ, фосфаден, оротат калия, алоэ, ФИБС, стекловидное тело), средства, улучшающие микроциркуляцию (курантил, трентал, теоникол), антиоксидантная терапия (витамины Е и С), не доказана. В силу этого указанные методы в настоящее время не применяются.

Показания к направлению больного остеоартрозом к ревматологу

Неэффективность лечения (персистирующая боль, плохо поддающаяся лечению), побочные эффекты от лечения, вопрос об оперативном лечении, сомнения в диагнозе.

Наиболее эффективный способ оперативного лечения остеоартроза -протезирование суставов (чаще всего тазобедренных или коленных). Показания к оперативному лечению при остеоартрозе:

• хроническая боль и функциональные нарушения, существенно осложняющие жизнь пациента;

• отсутствие эффекта от консервативной терапии;

• тяжелые выраженные изменения на рентгенограмме сустава.

Профилактика остеоартроза должна проводиться у лиц с факторами риска этого заболевания. К остеоартрозу больше всего предрасположены люди с семейным анамнезом остеоартроза. Кроме того, пациенты с узелками Гебердена или остеоартрозом одного крупного сустава имеют повышенный риск развития остеоартроза в крупных суставах (при гонартрозе или коксартрозе - контрлатерального). Профилактика направлена на контроль веса (борьба с ожирением), предупреждение травм (исключение травматичных видов спорта; выбор профессии, не нагружающей коленные суставы и исключающей повторные сгибания в них). Показаны упражнения, укрепляющие мышцы и поддерживающие объем движений в суставах. Риск развития остеоартроза может уменьшить ношение адекватной обуви.