Литература

1. Гусева Н. Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. – М., 1993.

2. Гусева Н. Г // Вестн. РАМН. - 1998. - 12. - С. 27-29

3. Medsger Т. А. // Arthritis and Allied Condilions /Ed W. J Koopman. - Baltimore. 1997. - P. 1433-1464.

4. Nelson J. L // Curr. Opin. Rheum. - 1998. - Vol 10. - P. 564-571.

5. Subcommittee for sclcroderma criteria of !he American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Commitee//Arthr. and Rheum - 1980.-Vol. 23. - P. 581-590.

6. Ревматология: Клинические рекомендации. Под редакцией Е.Л. Насонова. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010, 523-558.

7. Kowal-Bielecka O, Landewe R, Avouac J, Chwiesko S, et al. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR). Ann Rheum Dis 2009 68(5):620-8.

Дерматомиозит (дм)

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АННА – анитинуклеарные антитела

ДМ – дерматомиозит

ДМ/ПМ – дерматомиозит/полимиозит

РФ – ревматоидный фактор

тРНК – транспортная рибонуклеиновая кислота

КФК – креатининфосфокиназа

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ГКС – глюкокортикостероиды

СКВ – системная красная волчанка

РА – ревматоидный артрит

СС – системный склероз

СРБ – С – реактивный белок

ЭМГ – электромиография

Дерматомиозит (ДМ) (dermatomyositis; греч. derma, dermatos – кожа + myositis – миозит, болезнь Вагнера-Унферихта) – относится к группе диффузных болезней соединительной ткани и характеризуется системным поражением поперечно-полосатой мускулатуры с одновременным вовлечением в процесс кожных покровов. При отсутствии кожного синдрома (приблизительно у 25% больных) используется термин “полимиозит”.

Дерматомиозит относится к «большим» коллагенозам, при которых на фоне системного повреждения соединительной ткани выдвигаются на первый план явления генерализованного поражения мышц. Сильнее всего страдают скелетные мышцы, в меньшей степени – мышца сердца; участие в патологическом процессе гладкой мускулатуры еще более ограниченное. Весьма закономерна для дерматомиозита кожная патология, что отражено и в его названии. Эта болезнь является наименее дифференцированной из известных нам нозологически очерченных коллагенозов, с которыми она образует ряд переходных форм. Частота висцеральных изменений при дерматомиозите несколько уступает таковой при других коллагеновых болезнях.

Дерматомиозит до настоящего времени изучен неудовлетворительно. Причиной недостаточного знакомства врачей с этой болезнью является, в частности, широко распространенное мнение о редкости воспалительных заболеваний скелетных мышц.

Первые полные клинические описания болезни были сделаны в 1880-х годах Вагнером (Wagner, 1887), Хеппом (Hepp, 1887) и Унферихтом (Unverricht, 1887). Последний обратил внимание на частоту кожных изменений, в соответствии с чем и предложил термин «дерматомиозит», который теперь общепринят.

Эпидемиология. Дерматомиозит/полимиозит (ДМ/ПМ) – заболевание редкое (самое редкое из «больших» коллагенозов). Заболеваемость им колеблется от 2 до 10 случаев на 1000000 населения в год. Болезни подвержены люди всех возрастных групп – от детей до стариков, но отмечено два возрастных пика заболевания: дети и подростки в возрасте 11 – 17 лет и взрослые – в 35 – 60 лет. Полимиозит у взрослых часто сопровождает онкологическое заболевание. Женщины заболевают в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Однако при опухолевом миозите и ювенильном дерматомиозите это соотношение составляет 1:1, а при миозите, ассоциирующемся с диффузными болезнями соединительной ткани соотношение женщины/мужчины увеличивается до 10:1. .

Этиология дерматомиозита, как и подавляющего большинства воспалительных ревматических заболеваний, не известна, что делает невозможным проведение специфической этиотропной терапии. В связи с этим и ввиду того что ведущими клиническими проявлениями являются мышечные изменения воспалительного генеза, дерматомиозит и полимиозит, а также некоторые другие заболевания часто обозначают более широким термином — идиопатические воспалительные миопатии. Однако только первые два рассматриваются как прототипы аутоиммунной патологии скелетной мускулатуры человека.

Из предполагаемых этиологических факторов наиболее признаны инфекционные факторы и генетическая предрасположенность. Хотя до настоящего времени не удалось выделить вирусы и парамиксовирусоподобные включения из мышц больных, отмечено, что начало заболевания (особенно у больных ювенильным дерматомиозитом) чаще приходится на зиму и раннюю весну и совпадает по времени с эпидемиями инфекций. Наибольшее внимание уделяется пикарновирусам (обнаружены повышенные титры антител в крови больных дерматомиозитом детей) и Коксаки-вирусам В2, А9.

Однако результаты вирусологических и серологических исследований, а также неудачные попытки воспроизвести миозит у экспериментальных животных путем введения им экстрактов мышечной ткани больных не позволяют подтвердить вирусную природу этих заболеваний. Тем не менее, нельзя исключить, что образование аутоантител к цитоплазматическим белкам связано с иммунным ответом на измененные вирусы, антигены которых напоминают собственные антигены организма.

Не исключается участие бактериальных, паразитарных (риккетсиоз, шистоматоз, трихинеллез и др.) инфекций. Высокие титры антител к Toxoplasma gondii найдены в крови больных полимиозитом взрослых. Описаны случаи развития дерматомиозита и полимиозита после перенесенной краснухи, герпетической инфекции, введения вакцин и сывороток, приема лекарственных препаратов.

В последние годы нашла подтверждение и наследственная предрасположенность к развитию дерматомиозита и полимиозита. Дерматомиозит чаще, чем в популяции в целом, развивается у монозиготных близнецов и кровных родственников пациентов. Носительство определенных HLA (HLA-B8/DR3, B14 и B40) более тесно связано не с самим заболеванием, а с определенными иммунными нарушениями, в первую очередь, гиперпродукцией миозит-специфических аутоантител.

Более очевидна связь дерматомиозита (полимиозита) со злокачественными опухолями различных локализаций. Опухолевый (паранеопластический) дерматомиозит составляет 14 – 30% всех случаев заболевания, особенно в возрастной группе старше 50 лет.

Предраспологающими или триггерными факторами развития дерматомиозита могут быть: обострение очаговой инфекции, острые респираторные заболевания, физические и психические травмы, переохлаждения, перегревания, гиперинсоляция, прием некоторых медикаментов, вакцинации и др.

Патогенез. Среди патогенетических концепций развития дерматомиозита основной является иммунопатологическая теория. У больных выявлено нарушение клеточного звена иммунитета с преобладанием активности цитотоксических Т-лимфоцитов над Т-супрессорами. При дерматомиозите преобладают CD4+Т-лимфоциты и активированные В-лимфоциты. Это приводит к иммунологической гиперреактивности, следствием чего является синтез миозитспецифических аутоантител. Патогенетическое значение в развитии заболевания имеет и цитотоксический эффект Т-лимфоцитов против клеток мышечной ткани.

Основной патогенетический механизм развития заболевания связан с такой патологической активацией системы иммунитета, которая характеризуется преобладанием иммунного ответа Th1, нарушением баланса между синтезом «провоспалительных» и «антивоспалительных» цитокинов. В то же время существенное значение в индукции и прогрессировании дерматомиозита играют цитокины Th2, интерлейкин-6, неконтролируемый синтез которых лежит в основе гиперпродукции органо-неспецифических аутоантител с образованием иммунных комплексов, которые обнаружены у половины больных. Синтез миозитспецифических аутоантител приводит к формированию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и их отложению в органах-мишенях (кожа, мышцы, эндотелий). Выделен ряд специфических для идиопатического дерматомиозита антител, которые совместно с циркулирующими и фиксированными иммунными комплексами вызывают иммунокомплексное воспаление в мышцах (поперечно-полосатых и гладких) с высвобождением аутоантигенов. Показана роль иммунокомплексных процессов в развитии васкулитов в скелетных мышцах (особенно у детей). Иммунные комплексы при этом состоят из IgM и C3d.

В патогенезе дерматомиозита участвуют нейроэндокринные факторы, а также симпатоадреналовая система, связанная с адаптационно-трофической функцией организма и регуляцией иммуногенеза. Важная роль может принадлежать феномену молекулярной мимикрии, так как антитела к синтетазам транспортных РНК (тРНК) могут быть следствием молекулярной мимикрии вируса и антигенных детерминант внутриклеточных ферментов. Фундаментальное значение в патогенезе дерматомиозита играют дефекты апоптоза иммунокомпетентных клеток, приводящие к нарушению их клиренса и развитию клеточных и гуморальных реакций в отношении антигенов.

Важными патогенетическими звеньями являются глубокое поражение сосудов со стойким нарушением гемодинамики на уровне микроциркуляции и более крупных сосудов с развитием васкулитов с некрозом, капиллярным и склероза сосудистых стенок. Гистологические изменения со стороны мышечной ткани выявляют наличие лимфоплазматической инфильтрации в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных фибрилл, активным фагоцитозом или признаками активной регенерации. Неспецифические антитела (к миозину, тиреоглобулину, эндотелиальным клеткам, ревматоидному фактору (РФ) у больных дерматомиозитом обнаруживаются довольно часто. Примерно у половины больных дерматомиозитом обнаруживается РФ в небольших и средних титрах, а у 1/3 больных – антитела к растворимому ядерному антигену. У больных дерматомиозитом, серопозитивных по РФ, отмечается более высокое содержание креатинфосфокиназы (КФК), особенно МВ-фракции КФК, гаптоглобина, трансаминаз. У больных с антителами к растворимому ядерному антигену (антисинтетазный синдром) значительно чаще обнаруживается синдром Рейно, полиарталгия и одышка, обусловленная интерстициальным легочным фиброзом. В иммунограмме выявлено снижение титра комплемента, снижение количества Т-лимфоцитов и их супрессорной фракции, наличие антител Jo-1 (антитела к гистидил-тРНК синтетазе).

Некрозу мышечных волокон при дерматомиозите предшествует поражение сосудов, опосредованное антителами. Одним из вероятных механизмов аутоиммунизации у больных дерматомиозитом и полимиозитом является перекрестная реакция между аутоантигенами и аутоантителами, формирующимися к инфекционным агентам.

У лиц старше 40-50 лет причиной развития дерматомиозита часто может быть злокачественная опухоль (паранеопластический дерматомиозит). Опухолевый дерматомиозит развивается при раке дыхательных путей, молочной железы, гениталий, желудочно-кишечного тракта, реже при меланоме и лейкозах. Предполагается, что опухолевый дерматомиозит развивается либо как иммунопатологическая реакция вследствие общности антигенов опухоли и мышечной ткани, либо как аутоиммунная реакция на опухолевые или поверхностные мышечные антигены, структура которых изменилась под влиянием продуктов опухолевого распада. Не исключено прямое токсическое действие на мышцы продуктов метаболизма опухоли, а также потребление растущей опухолью каких-либо компонентов, необходимых для нормального функционирования и структурной целостности мышечной ткани.

Патологическая анатомия. Основные очаги воспаления – скелетная мускулатура, иногда миокард. Поражения кожи встречаются реже. Изменения со стороны скелетных мышц характеризуются сочетанием следующих гистологических признаков: сегментарные некрозы и дегенеративные изменения (исчезновение поперечной исчерченности, отек, вакуолизация) мышечных волокон. Признаки регенерации в скелетных мышцах проявляются увеличением числа клеточных ядер, базофилией мышечных элементов. В множественных очаговых зонах мононуклеарной клеточной инфильтрации преобладают лимфоциты и плазматические клетки, также присутствуют макрофаги, эозинофилы и нейтрофилы. При полимиозите наблюдается инфильтрация мышечных волокон CD8+-клетками. Отмечаются признаки фагоцитоза некротизированных мышечных волокон. При хроническом течении возникают интерстициальные фиброзные инфильтраты. В мелких сосудах наблюдается гиперплазия эндотелия ведущая к перифасцикулярной атрофии. При длительном течении мышцы атрофируются и замещаются плотной соединительной тканью. Развиваются фиброзные контрактуры, которые необратимы.

Гистологические изменения кожи неспецифичны и характеризуются умеренной атрофией сосочков, истончением эпидермиса, гидропической дистрофией клеток и отеком, отложением муцина, явлениями васкулита, утолщением и изменением структуры коллагеновых волокон.

Классификация

Дерматомиозит/полимиозит относится к идиопатическим воспалительным миопатиям, которые (по Woltman, 1994) подразделяются на следующие группы:

• Первичный дерматомиозит

• Первичный полимиозит

• Ювенильный дерматомиозит

• Миозит, ассоциированный с диффузными болезнями соединительной ткани

• Миозит, связанный с опухолями

• Миозит с «включениями»

• Миозит, ассоциированный с эозинофилией

• Оссифицирующий миозит

• Локализованный (очаговый) миозит

• Гигантоклеточный миозит

В клинической практике наиболее приемлемой для практической работы является классификация дерматомиозита Е.М.Тареева и Н.Г.Гусевой (1965). Дерматомиозит/полимиозит подразделяют:

• по происхождению:

- идиопатический (первичный);

- паранеопластический (вторичный);

• по течению:

- острое;

- подострое;

- хроническое;

• по периодам:

- продромальный (от нескольких дней до месяца);

- манифестный (с кожным, мышечным, общим синдромами);

- дистрофический (кахектический. терминальный, период осложнений);

• по степени активности:

- низкая (активность I);

- средняя (активность II);

- высокая (активность III);

- ремиссия.

C.M.Barson, (1966), A.Bohan и J.B.Peter (1975) предложили рабочую классификацию, по которой выделяют 5 групп болезни:

1) первичный идиопатический полимиозит;

2) первичный идиопатический дерматомиозит;

3) дерматомиозит/полимиозит, сочетающийся с опухолями;

4) дерматомиозит/полимиозит, сочетающийся с васкулитом;

5) сочетание полимиозита/дерматомиозита с диффузными болезнями соединительной ткани.

Кроме классических вариантов дерматомиозита и полимиозита можно выделить несколько клинико-иммунологических подтипов (вариантов), развитие которых ассоциируется с синтезом различных типов антител. Эти подтипы различаются не только по спектру клинических проявлений, но и по иммунологическим маркерам, прогнозу, ответу на применение глюкокортикостероидов (ГКС).

1-й подтип (вариант) с антителами к синтетазам тРНК, в т.ч. анти-Jo-1 (аминоацилсинтетазы катализируют связывание отдельных аминокислот с соответствующей тРНК).

Синтез антител к аминоацил-тРНК-синтетазам ассоциируется с развитием так называемого антисинтетазного синдрома.

Дебют заболевания – преимущественно в весеннее время. Характерным проявлением антисинтетазного синдрома является: острое начало, лихорадка, интерстициальное поражение легких, которое выявляется у 50—70% больных с наличием антител Jо-1. Развитие артрита чаще наблюдается у больных с наличием антител Jо-1 (57—100%), чем при других формах миозита. Артрит, как правило, не эрозивный, характеризуется наиболее частым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и лучезапястных суставов («рука мастерового»). Феномен Рейно при антисинтетазном синдроме наблюдается в 60% случаев.

Лечение эффективно на ранних этапах, но часто возникают обострения, особенно на снижение дозы, а тяжелое интерстициальное поражение легких может привести к смерти больного.

2-й подтип (вариант) с антителами, реагирующими с частицами сигнального распознавания (эти частицы обеспечивают перенос синтезированных белковых молекул к эндоплазматической сети).

3-й подтип (вариант) с антителпми к Мi-2 (белково-ядерный комплекс с неизвестной функцией).

Этот вариант считают проностически благоприятным. У больных при этом варианте наблюдаются симптомы: гелиотропных век (солнечных век) – фиолетовое окрашивание и припухлость глазных век; Готтрона – возвышающиеся над кожей эритематозные папулы вокруг пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов; cимптом «шали» – эритема на шее и верхней части спины.

4-й подтип (вариант) с антителами, связывающимися с фактором i-a (обеспечивает перенос аминоацил-тРНК к рибосомам и цитоплазматическим субстанциям с неизвестной функцией).

Миозит-специфические антитела при указанных подтипах (вариантах) встречаются у 40-50% больных при дерматомиозите (полимиозите). Анти-Мi-2 более характерны для дерматомиозита, анти-Jo-l – для полимиозита. Достаточно часто при этих заболеваниях обнаруживаются и неспецифические антитела (к миозину, тиреоглобулину, эндотелиальным клеткам, РФ и др.).

Клиническая картина

Первичный (идиопатический) дерматомиозит развивается как самостоятельное заболевание, но при диагностике его необходимо детальное обследование пациента для исключения вторичного характера заболевания.

Вторичный дерматомиозит развивается на фоне какого либо основного заболевания, чаще всего злокачественной опухоли, иногда – трихинеллеза.

Типичный полимиозит обычно развивается у женщин 30 – 50 лет, характеризуясь постепенным развитием и частым сочетанием с атипичными кожными высыпаниями, синдромом Рейно, легкими артралгиями и различными системными проявлениями.

Дерматомиозит чаще поражает женщин этого же возраста и в 1/3 случаев начинается остро.

Для острого течения дерматомиозита характерна высокая лихорадка (38 - 39º), быстро (в течение 2 – 4 недель) прогрессирующая мышечная слабость, вплоть до полной обездвиженности. Из общих симптомов дерматомиозита наиболее частым является потеря массы тела, иногда значительная (10-20 кг). Следует подчеркнуть, что слабость скелетной мускулатуры, особенно тазового пояса и бедер чаще всего является первым проявлением болезни. При дерматомиозите развивается дисфагия, дизартрия, миалгия, причем дисфагия и слабость мышц шеи также могут быть самыми ранними признаками заболевания. Общее тяжелое лихорадочно-токсическое состояние сопровождается разнообразными кожными высыпаниями. Сильные боли в мышцах могут быть постоянными, иногда выражены умеренно и усиливаются при движении. Летальный исход при остром течении дерматомиозита наступает через 2-6 месяцев от начала заболевания. Причиной смертельного исхода обычно являются аспирационные пневмонии или легочно-сердечная недостаточность, обусловленная поражением легких или сердца. При своевременном назначении массивной супрессивной терапии кортикостероидами возможен переход к подострому или хроническому течению и даже глубокая клиническая ремиссия. Чаще острый вариант течения ДМ встречается у детей и подростков.

При подостром начале заболевания температура тела субфебрильная, миалгии умеренные, общее состояние нарушается незначительно. Подострое течение процесса отличается цикличностью, но все же неуклонным нарастанием симптомов: адинамия, поражения кожи и внутренних органов. Через 1-2 года от начала болезни обычно наблюдается развёрнутая картина болезни с тяжёлым поражением мышц, висцеритами, возможна кальцификация. При своевременном и адекватном лечении глюкокортикоидами возможно сдерживание воспалительного процесса с постепенным развитием выраженных амиотрофий, контрактур, кальцинозов, значительно ухудшающих подвижность больных.

Возможен первично-хронический вариант течения дерматомиозита. Это наиболее благоприятный вариант течения болезни. Заболевание протекает волнообразно. При нём поражаются лишь отдельные группы мышц. Преобладают процессы атрофии и склероза, в том числе мышц дистальных отделов конечностей. Висцеральные проявления редки. Несмотря на значительное число обострений, общее состояние больных долго остается удовлетворительным, они длительно сохраняют работоспособность. Заболевание развивается исподволь, проявляясь слабостью, утомляемостью, артралгией. Из общих симптомов можно отметить трофические изменения кожных покровов (сухость, истончение, трещины, гиперкератоз, гипер- и депигментация, телеангиоэктазии, ломкость ногтей, выпадение волос), поражается костная система (остеопороз, остеолиз),.возможен синдром Шегрена. Иногда первыми предшественниками болезни бывают кожные сыпи, синдром Рейно. Этот вариант чаще наблюдается у лиц пожилого возраста, у женщин в климактерическом периоде.

Необходимо отметить, что на фоне лечения, а также под влиянием различных факторов характер течения заболевания может изменяться. Остро начавшись, дерматомиозит при активном лечении может принять подострое или хроническое течение. В то же время, хронический вариант течения процесса может смениться резким обострением.

В развернутой стадии заболевания поражение мышц занимает центральное место в клинической картине дерматомиозита. Отмечается диффузное симметричное поражение проксимальных мышечных групп плечевого и тазового пояса, спины.

Ведущим симптомом является мышечная слабость, когда невозможно даже поднять руки вверх, чтобы снять с себя рубашку (симптом «рубашки»). Больные не могут поднять руки, причесаться («симптом расчески»), поднять ногу на ступеньку («симптом автобуса»), легко падают при ходьбе, им трудно самостоятельно встать со стула, кровати. Мышечная слабость нередко достигает такой степени, что больные не могут поворачиваться в постели без посторонней помощи, поднять голову с подушки и удержать ее; вскоре они становятся полностью обездвиженными (это требует постоянного ухода за ними), а в тяжелых случаях находятся в состоянии полнейшей прострации. Несмотря на это, движения в кистях, пальцах рук и стопах могут не нарушаться. Там сохраняется удовлетворительная сила и полный объем движений. Пораженные мышцы болезненны при пальпации, отечны, уплотнены, увеличены в объеме.

При вовлечении в процесс мимических мышц (редко) лицо становится маскообразным, больной не может зажмурить глаза, надуть щеки. Жевание становится болезненным, рот открывается с трудом, отекает язык. При поражении мышц мягкого неба, глотки и гортани появляется дисфония (иногда афония), гнусавость, дизартрия (редко). Из-за поражения языка, мягкого неба и верхних отделов пищевода у больных дерматомиозитом наблюдается поперхивание, затруднено глотание как твердой, так и жидкой пищи, которая иногда выливается через нос, возможна аспирация пищи в трахею. Развивающаяся псевдобульбарная симптоматика имитирует неврологическое заболевание. Из-за поражения глазодвигательной мускулатуры (редко) развивается птоз, диплопия, страбизм. При поражении мускулатуры сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря наблюдается недержание кала и мочи. Поражение интеркостальных мышц и диафрагмы ведет к нарушению дыхания, гиповентиляции, развитию пневмоний, сильнейшему болевому синдрому, особенно при дыхании.

Если в начальной стадии заболевания мышцы болезненные и нередко отечны, то по мере прогрессирования процесса развивается атрофия мышц, миофиброз, контрактуры, оссифицирующий миозит, что отчетливо выявляется при рентгенологическом исследовании мышц плечевого и тазового пояса. Кальциноз в мышцах и подкожной клетчатке является вторичным и носит «репаративный» характер,чаще локализуется в виде отдельных бляшек или массивных отложений в области наиболее поражённых мышц плечевого и тазового пояса и подкожно. Кальцинируются обычно участки фасции, подкожной клетчатки, прилежащие к пораженным мышцам. Расположенные поверхностно очаги кальциноза могут вскрываться с отделением крошковатой полужидкой известковой массы, приводя к изъязвлениям и иногда нагноениям. Кальцинаты чаще развиваются в молодом возрасте при стихании острого процесса. Они могут достигать костной плотности, иногда выражены резко, нарушают функцию мышц, а их распространение на периартикулярные ткани приводит к обездвиженности больных, что требует их хирургического удаления.

Изменения кожи у больных дерматомиозитом полиморфны и представлены в первую очередь эритемой, отеком и дерматитом. Высыпания при дерматомиозите характеризуются эритемами пурпурно-лилового цвета (цвет гелиотропа), сочетающимися с тестоватым или плотным отеком кожи и подкожной клетчатки. Эритема развивается преимущественно на открытых частях тела – лице, шее, на разгибательных поверхностях верхних конечностей в виде широкой полосы, нередко шелушащейся, передней поверхности грудной клетки (по типу декольте), в области спины, локтевых, коленных суставов. Нередко лиловая эритема распространяется на щеки, лоб, нос, ушные раковины, волосистую часть головы. Характерны полосовидные пятна на тыльных сторонах кистей, пальцев и в области задних ногтевых валиков. Типичны также симметричные лиловые пятна с участками атрофии над разгибательными поверхностями пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов пальцев рук (синдром Готтрона). На веках и ладонях обнаруживаются покраснение (телеангиоэктазии, капилляриты) и шелушение. Другие важные признаки: «руки мастерового» (грубая эритематозная кожа и гипертрофические изменения ладоней и пальцев), симптом «шали» (эритема на шее в зоне декольте и верхнейчасти спины). Могут наблюдаться коре- и скарлатиноподобные сыпи, кожный зуд, пигментация и депигментация кожи. При длительном течении заболевания нарушение трофики кожи приводит к развитию некротических изменений в области суставов, лопаток, крыльев носа с последующим образованием рубцов. Эритема при дерматомиозите отличается стойкостью.

Отек кожи и подкожной клетчатки может быть ограниченным и распространенным, различной плотности, иногда напоминает отек при системном склерозе, иногда напоминает отек Квинке, особенно в начале заболевания. Патогномонично наличие периорбитального отека с пурпурно-лиловой (гелиотроповой) эритемой – так называемые дерматомиозитовые «очки».

Отмечается выпадение волос, трофические изменения ногтей. У большинства больных в процесс вовлекаются слизистые оболочки глаз (конъюнктивит), полости рта (стоматит), влагалища. При этом наблюдаются отек и разрыхление слизистых оболочек зева, истинных голосовых связок, кровоточивость их и гиперемия с лиловым оттенком. Язык иногда принимает вид «географического».

Необходимо отметить, что поражение кожи иногда значительно опережает развитие мышечных поражений, но может и отсутствовать вовсе. Иногда (20%) встречается синдром Рейно, который имеет чаще 2-х фазный характер и не приводит к трофическим язвам, хотя описаны инфаркты околоногтевого ложа, петехии, сетчатое ливедо.

Суставной синдром для дерматомиозита малохарактерен. Он может проявляться в виде полиарталгии, реже – полиартрита с симметричным поражением крупных (коленных, голеностопных, лучезапястных) и межфаланговых суставов, но он редко имеет деструктивный характер. Нарушение функции суставов обусловлены поражением мышц и воспалительно-экссудативными изменениями кожи над областью суставов и полностью обратимо под влиянием глюкокортикоидов. Деформация суставов нехарактерна. При рентгенологическом исследовании иногда выявляется умеренный остеопороз костей.

Поражение внутренних органов встречается у большинства больных дерматомиозитом, но не превалирует в картине болезни, как например, при системном склерозе и системной красной волчанке.

Поражение органов дыхания. Вовлечение в патологический процесс дыхательной мускулатуры, уменьшение подвижности диафрагмы и грудной клетки, аспирация пищи и слюны при нарушении глотания приводят к одышке, гипоксемии, гипоксии, снижению вентиляции легких и созданию благоприятных условий для возникновения воспалительных процессов в легких. У больных дерматомиозитом может развиться пневмония, в том числе интерстициальная, аспирационная, с последующим формированием легочного фиброза (фиброзирующий альвеолит) с развитием в дальнейшем гипертонии в малом круге и легочного сердца. Легочный фиброз, обусловленный интерстициальным поражением ткани легких, легочным васкулитом и развитием базального септально-альвеолярного склероза, отмечается у 5—10% больных. Он характеризуется нарастающей инспираторной одышкой, сухим кашлем, крепитирующими хрипами в нижних отделах легких, нарастающей дыхательной недостаточностью. Поражается и плевра с появлением выпота по ходу междолевой или медиастинальной плевры. При рентгенологическом исследовании легких выявляется двустороннее усиление легочного рисунка, базальный пневмосклероз, нередко плевроперикардиальные спайки. При паранеопластическом дерматомиозите могут обнаруживаться признаки метастатического поражения легких.

Поражение сердца и сосудов. Среди висцеральной патологии дерматомиозита поражение сердечно-сосудистой системы занимает ведущее место, как по частоте встречаемости (25 – 50%), так и по степени значимости. Причиной этому является само заболевание, сопутствующая патология (атеросклероз, миокардиодистрофия различного генеза, артериальная гипертензия и т.д.), а также длительная стероидная терапия. Поражаться могут все оболочки сердца, но чаще в процесс вовлекается миокард с развитием миокардита или миокардиодистрофии. Клинические проявления поражения сердца незначительные и поэтому диагностика их затруднена. Может наблюдаться одышка (чаще из-за поражения дыхательных мышц, реже из-за одновременного поражения и миокарда), тахикардия, тупые ноющие и колющие боли в области сердца, перебои в работе сердца. Могут определяться расширение границ сердца влево, приглушение тонов сердца, аритмии, систолический шум над верхушкой сердца. На ЭКГ отмечаются неспецифические изменения соответствующие тяжести состояния: смещение сегмента ST выше или ниже изоэлектрической линии, уменьшение амплитуды зубца Т или его инверсия, атриовентрикулярная блокада различной степени, иногда – острая ишемия миокарда с инфарктоподобной ЭКГ. При эндокардите может выслушиваться постоянный систолический шум над верхушкой сердца и V точкой с проведением на основание сердца, акцент II тона над легочной артерией. При эхокардиографическом исследовании чаще обнаруживают гиперкинетическое сердце, у отдельных больных – пролапс митрального клапана. Описаны случаи дилятационной кардиомиопатии. Для перикардита (бывает редко, описаны случаи констриктивного) характерны постоянные боли за грудиной, одышка, тахикардия, может быть кратковременный шум трения перикарда. Недостаточность кровообращения при дерматомиозите развивается крайне редко. Часто поражается сосудистая система, преимущественно вены, нарушаются реологические свойства крови. У многих больных определяются признаки синдрома Рейно разной степени выраженности.

Проявления поражения желудочно-кишечного тракта в клинической картине дерматомиозита наблюдаются довольно часто. Больных могут беспокоить нарушение глотания, поперхивание, снижение аппетита, рвота с примесью крови, боли по ходу пищевода и в животе.

Дисфагия развивается вследствие снижения контрактильной силы фарингеальных мышц и мышц верхнего отдела пищевода, нарушения перистальтики, слабости мышц мягкого неба и языка. Иногда дисфагия может быть первым симптомом заболевания. Тяжёлая форма прогрессирующей дисфагии, когда твёрдая пища срыгивается, а жидкая выливается через нос, представляет непосредственную угрозу жизни больного и является прямым показанием к срочной терапии максимальными дозами кортикостероидов и (или) цитостатиков. При вовлечении в процесс пищеводного сфинктера возможно развитие рефлюкс-эзофагита.

Боли в горле и по ходу пищевода, обусловлены катаральными или эрозивными процессами. Причиной болевого синдрома в животе может быть нарушение вегетативной регуляции, приводящее к развитию дискинезии кишечника, а также поражение мышц брюшной стенки, напоминающее иногда симптоматику острой абдоминальной патологии. Изъязвления могут обнаруживаться в желудке и в кишечнике, причиной которых являются васкулиты желудочно-кишечного тракта и длительная массивная кортикостероидная терапия. Описаны случаи дерматомиозита, при которых отмечались желудочно-кишечные кровотечения, перфорация желудка.

Нередко у больных находят увеличенную печень (у 1/3 больных), причиной которой является поражение ее ретикулогистиоцитарной системы. Функция печени страдает незначительно.

Редко наблюдается спленомегалия с лимфоаденопатией.

Поражение почек наблюдается редко. В основном обнаруживаются признаки мочевого синдрома вследствие повышенной проницаемости сосудов. При остро протекающем дерматомиозите возможно развитие очагового или тяжелого диффузного нефрита и миоглобинурической почки с явлениями почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа.

Неврологические синдромы малохарактерны. Могут наблюдаться патологические изменения со стороны центральной и периферической нервной системы: энцефалиты, менингоэнцефалиты, очаговые поражения мозга (за счет васкулита) с гиперкинезами, парезами, невритами и др. Эти процессы обусловлены диффузным поражением сосудистой и мышечной систем. Нарушение чувствительности проявляется гипер- и гипостезиями периферического или корешкового характера, парестезиями (по типу «носков» и «перчаток»). У многих больных развивается астено-невротический синдром: эмоциональная лабильность, нарушение сна.

Эндокринная патология встречается редко. При хроническом течении дерматомиозита возможны нарушения функции гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной железы, половых желез (аменорея). Эндокринные нарушения могут быть связаны как с тяжестью заболевания и васкулитом, так и с проводимой стероидной терапией.

О степени активности заболевания судят по выраженности неспецифических острофазовых показателей (α_2- и γ-глобулины, серомукоид, фибриноген, сиаловые кислоты, СРБ и др.), СОЭ (при I ст. – до 20 мм/ч, при II ст. – 21-40 мм/ч, при III ст. – более 40 мм/ч.) и иммунологических тестов, в частности, увеличению Ig G.

Клинические особенности отдельных вариантов дерматомиозита.

Дерматомиозит (полимиозит), сочетающийся с онкопатологией почти с одинаковой частотой встречается у женщин и у мужчин в виде поражения кожи и мышц или только мышц (полимиозит). Онкологические заболевания находят у 10-25% лиц с воспалительными миопатиями, особенно, если они развиваются у взрослых. Чаще онкологические заболевания связаны с дерматомиозитом. Опухолевый дерматомиозит может протекать остро и подостро. По клинической картине практически не отличается от идиопатических вариантов, поэтому врач всегда должен исключать злокачественную опухоль у любого больного с клинической симптоматикой дерматомиозита или полимиозита. Хотя поражения мышц и кожи при опухолевом дерматомиозите такие же, как и при идиопатическом, данную форму рассматривают как самостоятельную и относят к паранеопластическим синдромам. Паранеопластический дерматомиозит может предшествовать опухолевому росту, развиваться на его фоне или возникать одновременно. К типичным злокачественным процессам, сопровождающимися миопатиями, относят рак легкого, желудочно-кишечного тракта, молочной железы, матки и яичников. Терапия опухоли приводит к улучшению клинической симптоматики дерматомиозита, но прогноз остается неблагоприятным. Усугубление течения полимиозита может быть проявлением метастазирования после радикального удаления опухоли, реакцией на рентгенотерапию.

Ювенильный дерматомиозит. В 1975 году зарубежные исследователи выделили дерматомиозит/полимиозит у детей как особую форму. Дети страдают дерматомиозитом чаще, чем взрослые. У детей заболевание протекает либо как острое рецидивирующее с васкулитами, либо (чаще) как первично-хроническое с кальцинозами в мышцах, коже и подкожной клетчатке. Поражаются в основном мышцы плечевого и тазового пояса, ягодиц. На поздних стадиях заболевания могут развиться контрактуры вследствие кальцификации (в 5 раз чаще, чем у взрослых) хронически воспаленных мышц. У большинства больных генерализованное поражение мелких сосудов по типу васкулита приводит к ишемическим повреждениям кожи, мышц и кишечника. Часто обнаруживают очаги некроза кожи и ишемические инфаркты почек и желудочно-кишечного тракта, изредка – ишемические инфаркты головного мозга. У детей, как правило, нет сочетания дерматомиозита с опухолевым процессом. Прогноз такой же, как и у взрослых.

Дерматомиозит, ассоциированный с диффузными болезнями соединительной ткани (перекрестный синдром). Поражение мышц, идентичное дерматомиозиту/полимиозиту, может иметь место при системной красной волчанке (СКВ), системном склерозе (СС), ревматоидном артрите (РА) и синдроме Шегрена.

Существуют практически 3 варианта сочетания ДМ/ПМ с другими заболеваниями соединительной ткани. Первый, когда к картине ДМ/ПМ присоединяется отдельный(ые) признак(и) другого заболевания, например СКВ или СС. Второй вариант, когда имеются одновременно признаки ДМ/(ПМ и другого (или других) ревматического заболевания, образуя смешанное заболевание соединительной ткани или overlap-синдром. Третий — развитие ДМ/ПМ на фоне других диффузных болезней соединительной ткани, например СС или СКВ, когда ДМ/ПМ является синдромом основного заболевания. В каждом из таких наблюдений необходимо исключать сходную с другими ревматическими заболеваниями симптоматику. Так, кожные изменения, особенно при выраженной эритеме и трофических нарушениях, близки наблюдающимся при хронической красной волчанке, а при наличии отека и маскообразности являются склеродермоподобными. Мышечный синдром (без кожных изменений) нередко трактуется как ревматическая полимиалгия, первичная фибромиалгия, а в последнее время и как диффузный фасциит. Общая картина заболевания, наблюдение и использование диагностических критериев позволяют, как правило, правильно диагностировать ДМ/ПМ.

В основе наблюдающегося полиморфизма ДМ/ПМ, особенно его сочетаний с диффузными болезнями соединительной ткани, лежат, по-видимому, иммуногенетические особенности, что проявляется «неравновесным сцеплением» и комбинацией не только определенных генов, ответственных за заболевание, но и связанных с ними клинических симптомокомплексов, формирующих overlap-синдром. Этим можно, очевидно, объяснить и наличие признаков иногда трех и даже четырех ревматических заболеваний, включая ДМ/ПМ у одного больного.

Для перекрестных синдромов характерны:

- высокая частота феномена Рейно и полиартрита;

- очень высокие титры АНФ (при отсутствии «миозит-специфических» аутоантител);

- хороший ответ на глюкокортикоиды (миопатия при этих заболеваниях легче поддаётся терапевтическому воздействию);

- увеличение КФК (в той же степени, что и при идиопатическом ПМ/ДМ);

- такие же гистологические изменения в мышцах, как и при идиопатических формах заболевания;

- при сочетании ДМ с системным склерозом в сыворотках выявляются антитела РМ/Scl.

Характерна редкая ассоциация дерматомиозита с диффузными болезнями соединительной ткани и злокачественными новообразованиями.

Прогноз при дерматомиозите, ассоциированном с диффузными болезнями соединительной ткани определяет основное заболевание, а не поражение мышц.

Миозиты с тельцами включения. По клиническим проявлениям они напоминают первичный полимиозит. Данный синдром расценивают как вариант воспалительных миопатий, так как для него характерно наличие цитотоксических CD8+-клеток. Состав воспалительных инфильтратов и механизм повреждения мышечных волокон сходны с таковыми при полимиозите.

Болезнь поражает пожилых мужчин, имеет медленно прогрессирующий характер, отмечается мышечная слабость, часто – ассиметричность поражения, умеренное или минимальное повышение активности КФК и изменения на электромиограмме. Характерны поражение как проксимальных, так и дистальных мышц, отсутствие аутоантител и типичные результаты биопсии (вакуолизация мышечных волокон, некроз и регенерация их, обнаруживаются признаки амилоидоза). Характерно раннее появление резкой слабости 4-х главных мышц бедра, сгибателей пальцев рук и запястья.

Заболевание плохо поддается иммуносупрессивной терапии. Некоторым больным помогает внутривенное введение иммуноглобулина. При хроническом прогрессирующем течении болезни через 5-10 лет больные утрачивают способность самостоятельно передвигаться.

Диагностика дерматомиозита основывается на клинико-лабораторных и морфологических данных.

К важным диагностическим признакам относятся симметричность поражения преимущественно проксимальных мышечных групп, прогрессирующая мышечная слабость с дисфагией и нарушением акта дыхания, изменением кожных покровов (лиловая параорбитальная эритема с отеком или без него – «дерматомиозитовые очки»).

Лабораторная диагностика. Изменения в общем и биохимическом анализах крови неспецифичны и характеризуют общую активность воспалительного процесса.

В общем анализе крови отмечаются: признаки умеренной анемии, умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, выраженная эозинофилия (до 25-70%).

В биохимическом анализе крови наблюдается: повышение содержания альфа-2 и гамма-глобулинов, серомукоида, церулоплазмина, СРБ.

Типичным для полимиозита считают повышение активности ферментов, содержащихся в скелетной мускулатуре: креатинфосфокиназы (КФК) (разные изоферменты, в т.ч. МВ-фракция), фруктозодифосфатальдолазы, аспарагиновой трансаминазы (АСАТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аланиновой трансаминазы (АЛАТ), глютаминщавелевоуксусной и глютаминпировиноградной трансаминаз. Причем содержание КФК в среднем увеличивается в 5 – 10 раз, но может превышать нормальный уровень в 80 раз. Вместе с тем описаны отдельные больные ДМ/(ПМ) без повышения уровня сывороточной креатинфосфокиназы (до начала терапии), в том числе при сочетании с неоплазмой. У большинства больных наблюдается увеличение уровня миоглобина в сыворотке крови, реже наблюдается миоглобинурия.

Выраженность ферментемии коррелирует со степенью активности заболевания и служит тестом, позволяющим оценивать эффективность лечения. Уровень КФК отличается более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с другими лабораторными показателями.

Иммунологические исследования.

У большинства (80-90%) больных полимиозитом и дерматомиозитом находят антитела к ядерным или цитоплазматическим антигенам гетероспецифические (перекрестно реагирующие) аутоантитела. Воспалительные миопатии индуцируют образование аутоантител к миоцитам. Эти антитела редко выявляются при других аутоиммунных заболеваниях и рассматриваются как «миозит-специфические». К ним относятся: антитела к аминоацилсинтетазам т-РНК (антисинтетазные антитела): к гистидин (Jo-1), треонил (PL-7), глицин (EJ), лизин, изолейцин (OJ), аланин (PL-12) т-РНК синтетазам и некоторые другие. Эти антитела принимают непосредственное участие в поражении скелетных мышц, взаимодействуют с цитоплазматическими ферментами, опосредующими связь аминокислот с т-РНК, взаимодействуют с некоторыми компонентами цитоплазматического белкового комплекса, ответственного за транспорт полипептидов через мембраны эндоплазматической сети и блокируют его и т.д.

Миозит-специфические антитела при ДМ и ПМ обнаруживаются в 40 - 50% случаев, при этом каждый больной имеет один тип антител.

Массивное поражение мышц при остром полимиозите может приводить к миоглобинурии, изредка наблюдается развернутая картина рабдомиолиза.

Наряду с миозит-специфическими антителами в сыворотке крови больных дерматомиозитом могут присутствовать и другие типы аутоантител, неспецифичные для ДМ, включая антитела к миозину, тиреоглобулину, ревматоидные факторы, антитела к эндотелиальным клеткам и др. Спектр аутоантител зависит от формы дерматомиозита/полимиозита и сопутствующих заболеваний.

У больных дерматомиозитом наблюдается снижение титра комплемента, выявляются (в небольшом титре) ревматоидный фактор и LE-клетки, антитела к ДНК. Кроме того отмечено снижение количества Т-лимфоцитов и их супрессорной функции, повышение содержания Ig M и Ig G и снижение Ig A.

Электромиография (ЭМГ). Более чем у 90% пациентов полимиозитом/дерматомиозитом при исследовании проксимальных и параспинальных мышц выявляются признаки патологической спонтанной активности миофибрилл при раздражении и в покое, короткие низкоамплитудные полифазные потенциалы при сокращении. ЭМГ – чувствительный, но не специфичный, метод диагностики. Электромиография полезна для мониторинга эффективности лечения, особенно при сомнительных результатах лабораторных и клинических исследований. Нормальная электрическая активность при ЭМГ в большинстве случаев позволяет исключить диагноз полимиозита/дерматомиозита. Однако данные ЭМГ плохо коррелируют с клиническими проявлениями мышечной слабости.

Мышечная биопсия. Мышечную биопсию используют для подтверждения диагноза дерматомиозита даже при наличии характерных клинических, лабораторных и инструментальных признаков заболевания. Наиболее информативна биопсия мышцы, вовлеченной в патологический процесс, но без выраженной атрофии (чаще всего дельтовидная или четырехглавая мышца).

При дерматомиозите выявляют мононуклеарную инфильтрацию локализованную в основном вокруг фасций и кровеносных сосудов. В инфильтратах обнаруживают воспалительные клетки (лимфоциты, базофилы). Также наблюдаются признаки васкулопатии, проявляющиеся поражением эндотелиальных клеток (некроз, капиллярный тромбоз), с отеком, гиперплазией, вакуолизацией и дегенерацией, На поздних стадиях заболевания обнаруживается атрофия мышечных фибрилл, некроз с потерей поперечной исчерчености, фиброз мышечных волокон, замещение их жировой тканью.

В коже наблюдается атрофия сосочков, дистрофия волосяных фолликулов и сальных желез, изменения коллагеновых волокон, периваскулярная инфильтрация.

Выявляемая при биопсии кожи и мышц патология не имеет специфического характера и должна учитываться в диагностике и дифференциальной диагностике заболевания лишь в сочетании с клиническими и лабораторными признаками ДМ (ПМ).

Рентгенологическое исследование легких. При рентгенологическом исследовании мышц плечевого и тазового пояса обнаруживают признаки оссифицирующего миозита, кальциноза. Часто выявляются признаки базального пневмосклероза и интерстициального легочного фиброза. Более чувствительным методом является рентгеновская компьютерная томография с высоким разрешением.

Капилляроскопия сосудов околоногтевого ложа позволяет увидеть расширение и дилятация капиллярных петель (чаще при миозите сочетающемся с системными заболеваниями соединительной ткани, реже при дерматомиозите).

Диагноз

Официально принятых международных критериев дерматомиозита нет. Для диагностики ДМ/ПМ традиционно используют диагностические критерии (А.П.Соловьева, 1980).

1. Кожный синдром: эритема, имеющая вид солнечного ожога или пурпурно-лиловая на открытых частях тела, над суставами, параорбитальный отек, эритема верхнего века с лиловым оттенком – «дерматомиозитовые очки», капилляриты ладоней, пальцевых подушечек; плотный или тестоватый отек лица, кистей, реже стоп, голеней, туловища (в сочетании с эритемой).

2. Скелетно-мышечный синдром: генерализованное поражение поперечно-полосатых мышц, на ранних этапах нарастающая слабость мышц плечевого пояса и проксимальных отделов нижних конечностей, миалгии, отеки мышц; позже миосклероз, контрактуры, атрофии проксимальных отделов конечностей.

3. Висцерально-мышечный синдром: поражение дыхательных мышц, включая диафрагму (одышка, высокое стояние и вялость дыхательных экскурсий диафрагмы, снижение жизненной емкости легких и резерва дыхания), глотки, пищевода, гортани (дисфагия, поперхивание, дисфония), миокарда (миокардит, дистрофия, интерстициальный отек).

4. Общий синдром: тяжелое общее состояние, лихорадка, выпадение волос, аменорея.

5. Лабораторные данные: креатинурия, повышение содержания в крови трансаминаз, миоглобина, альдолазы, креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы.

6. Морфологическая картина: воспалительно-дистрофические изменения, которые заканчиваются развитием склероза, атрофией мышечных волокон, кальцинозом; дистрофия мышечных волокон характеризуется разволокнением, потерей поперечно-полосатой исчерченности, истончением волокна, глыбчатым распадом, гомогенизацией и постепенным их исчезновением, фрагментацией мышечных волокон вплоть до некроза; воспалительная реакция проявляется периваскулярным отеком, очагами круглоклеточной инфильтрации лимфоцитов и плазматических клеток; воспалительная реакция располагается периваскулярно между мышечными волокнами и межмышечной соединительной тканью; мышечные волокна отечны, разъединены.

7. Электромиография : снижение амплитуды бионапряжений пораженных мышц.

Диагноз дерматомиозита достоверен при наличии двух-трех признаков, причем обязательны кожный и мышечный синдромы, которые наиболее типичны и в 100% случаев являются первыми признаками болезни.

С висцеральной патологии дерматомиозит практически не начинается.

Американская ревматологическая ассоциация (АРА) предлагает следующие диагностические критерии:

А. Основные

1. Характерное поражение кожи: периорбитальный отек и эритема (симптом очков); телеангиоэктазии, эритема на открытых участках тела (лицо, шея, верхняя часть груди, конечности).

2. Поражение мышц (преимущественно проксимальных отделов конечностей), выражающееся в мышечной слабости, миалгиях, отеке и позже – атрофии.

3. Характерная патоморфология мышц при биопсии (дегенерация, некроз, базофилия, воспалительные инфильтраты, фиброз).

4. Увеличение активности сывороточных ферментов – КФК, альдолазы, трансаминаз на 50% и более по сравнению с нормой.

5. Характерные данные миографического исследования.

В. Дополнительные

1. Кальциноз.

2. Дисфагия.

Диагноз дерматомиозита достоверен:

- при наличии трех основных критериев и сыпи;

- при наличии двух основных, двух дополнительных критериев и сыпи.

- при наличии четырех критериев без сыпи.

Диагноз дерматомиозита вероятен:

- при наличии первого основного критерия;

- при наличии двух остальных из основных критериев;

- при наличии одного основного и двух дополнительных критериев.

Дифференциальный диагноз

Несмотря на характерную клиническую картину болезни, диагностика ДМ/ПМ, особенно в начале заболевания, представляет большие затруднения. Постановке диагноза, как правило, предшествуют ошибочные диагнозы, причем при кожной симптоматике преобладают «дерматологические», а при мышечной – «неврологические» диагнозы. Наиболее типичны среди них дерматит, аллергический отек, рожистое воспаление, нейродермит, эритродермия, инфекционный миозит, полиневрит, полимиелит, псевдобульбарный синдром, myasthenia gravis и др. Нередки также диагнозы аллергических и инфекционных заболеваний.

Важно не только установить диагноз ДМ/ПМ, но и определить его клиническую форму, провести, нередко трудную, дифференциальную диагностику первичного и вторичного ДМ/ПМ, дифференцировать и исключить другие состояния, сопровождающиеся распространенным поражением скелетных мышц.

Дифференциальный диагноз ДМ/ПМ следует проводить с другими коллагенозами со сходными изменениями опорно-двигательного аппарата и системной висцеральной патологией.

Кожный синдром при дерматомиозите может проявляться эритематозными высыпаниями на лице типа «бабочки», что затрудняет дифференциальную диагностику с системной красной волчанкой, особенно при одновременной мышечной патологии, возможной и при СКВ. В отличие от СКВ при дерматомиозите имеются:

- более редкая и обычно не столь выраженная висцеральная патология;

- несколько иной характер кожных изменений;

- менее значительны изменения показателей лабораторных исследований;

- преобладающее в картине болезни поражение мышц.

Для правильной оценки указанной симптоматики имеют значение динамическое наблюдение за больным, исследование иммунологических и ферментативных тестов. LE-клетки и АНА в крови характерны для СКВ, в то время как высокая ферментативная активность сыворотки – для дерматомиозита.

Дифференциальный диагноз дерматомиозита и системного склероза нередко представляет значительные трудности, так как при обоих заболеваниях имеется кожно-мышечный синдром, проявляющийся уплотнением кожных покровов, кальцинозом, выраженной дисфагией. Особенно сложна дифференциальная диагностика с так называемой мышечной, дерматомиозитоподобной формой СС. Дисфагия при дерматомиозите проявляется в верхних отделах пищевода, поскольку в ее основе лежит поражение глоточных мышц (затруднено глотание как твердой, так и жидкой пищи, которая иногда выливается через нос). При СС перистальтика нарушается преимущественно в нижних отделах пищевода. Однако, следует иметь в виду и возможность сочетания дерматомиозита (чаще полимиозита) с системным склерозом (overlap syndrome). Дисфагия при этом сочетании часто бывает обусловлена поражением не верхней, а нижней трети пищевода. Кальциноз при дерматомиозите локализуется в основном в мышцах, в то время как при СС – чаще периартикулярно и в области пальцев рук.

В ранних стадиях дерматомиозита при выраженном суставном синдроме может ошибочно диагностироваться ревматоидный артрит и острая ревматическая лихорадка. Для правильной и своевременной дифференциальной диагностики необходимо учитывать такие важные синдромы дерматомиозита, как поражение скелетных мышц и лиловую эритему на лице, а также особенность суставного синдрома, локализацию патологического процесса и лабораторные тесты при ревматоидном артрите и острой ревматической лихорадке.

Дерматомиозит/полимиозит может сочетаться с ревматическими болезнями. На долю этой формы ДМ/ПМ приходится около 20% всех перекрестных синдромов. Чаще всего дерматомиозит бывает компонентом смешанного заболевания соединительной ткани или сочетается с СС, РА или СКВ, реже — с узелковым полиартериитом и ревматизмом. Диагноз этой формы дерматомиозита/полимиозита ставят при наличии клинических и лабораторных признаков миозита и еще одного или нескольких заболеваний соединительной ткани.

Возможны затруднения при дифференциальной диагностике дерматомиозита и некоторых инфекционных заболеваний, как бактериальных, так и вирусных. В случаях острого течения ДМ, как и при инфекционных заболеваниях наблюдаютя лихорадка, ознобы, ускоренная СОЭ и т.д.

Болезнь Лайма протекает с признаками миопатии. Для болезни Лайма, возбудителем которой является Borrelia burgdorferi, передаваемая при укусе клеща, характерны артрит, кардит, поражение центральной нервной системы (энцефалит) и кожи хроническая мигрирующая эритема. Для дифференциальной диагностики необходимы данные анамнеза и серологический анализ на антитела к Borrelia burgdorferi.

При гнойном миозите, вызванном стафилококками или стрептококками в мышцах, появляются инфильтраты, склонные к абсцедированию. В последнее время они отмечаются у больных СПИДом. СПИД нередко сопровождается полимиозитом и другими поражениями мышц. Они могут быть как проявлением ВИЧ-инфекции, так и осложнением лечения. Для ДМ/ПМ характерны повышение активности КФК и характерные изменения на ЭМГ. При биопсии мышц у больных СПИДом выявляют некроз мышечных волокон и в ряде случаев — воспалительную инфильтрацию. В макрофагах, инфильтрирующих мышцы, можно обнаружить антигены ВИЧ; в мышечных волокнах их не бывает. Иногда на ранних стадиях ВИЧ-инфекции развивается полимиозит, который обычно поддается лечению глюкокортикоидами. Миопатия, обусловленная действием ВИЧ – одна из причин ВИЧ-кахексии, проявляющейся мышечной слабостью, потерей более 10% веса и хроническим поносом. У некоторых ВИЧ-инфицированных развивается рабдомиолиз, который может быть обусловлен побочным действием лекарственных средств (диданозина, сульфаниламидов), оппортунистическими инфекциями с поражением мышц (например, вызванными Staphylococcus aureus), интоксикацией и тяжелыми электролитными нарушениями.

Серологические исследования позволяют дифференцировать токсоплазмоз или трихинеллез и полимиозит. Имеются анамнестические сведения об употреблении в пищу полусырой свинины. При трихинеллезе наблюдается лихорадка, слабость, диспептические явления (тошнота, тяжесть в подложечной области), светобоязнь, миалгия в икроножных мышцах, мышцах рук и спины. У некоторых больных отмечаются расстройства глотания и речи, при поражении мышц диафрагмы и межреберной мускулатуры возможны тяжелые расстройства дыхания. При осмотре можно заметить одутловатость лица, периорбитальный отек. Мышечная слабость при трихинеллезе выражена незначительно. При попадании большого количества трихинелл часто возникают симптомы поражения центральной нервной системы: спутанность сознания, очаговые неврологические симптомы, кома. При трихинеллезе часто наблюдается миокардит, выраженная эозинофилия, положительные результаты кожных проб.

Возможная онкопатология подлежит исключению у больных дерматомиозитом/полимиозитом среднего и пожилого возраста. Так, очаговые изменения в легких следует дифференцировать с первичным или метастатическим раком и т.д. Риск злокачественных новообразований выше при наличии: васкулита, некроза кожи, амиотрофического дерматомиозита. Кроме традиционных анализов, определяют раково-эмбриональный антиген, простат-специфический антиген; СА-125, выполняют сканирование легких. Не в пользу онкологического заболевания будет свидетельствовать выявление легочного фиброза, «миозит-специфических» аутоантител, других системных проявлений заболеваний соединительной ткани.

Саркоидоз также может протекать с поражением мышц. У 25% больных при биопсии мышц при этом заболевании обнаруживают гранулемы без казеозного некроза, содержащие гигантские клетки Лангханса. Иногда при гистологическом исследовании за гигантские клетки Лангханса принимают многоядерные клетки, образующиеся в ходе регенерации мышечных волокон. Эта ошибка часто приводит к гипердиагностике саркоидозного миозита.

При появлении у больных таких симптомов, как нарастающая слабость, головокружение, тошнота, рвота, адинамия, арефлексия, нарушение глотания иногда рассматриваются как бульбарный или псевдобульбарный синдром. Такая ситуация нередко обусловливает госпитализацию больных с острой формой дерматомиозита в неврологические отделения с подозрением на инфекционное поражение мозга («полиневрит», «полирадикулоэнцефалоневрит», «полимиелит» и др.). Установить дерматомиозит позволяют изменение мышц, кожи и наличие висцеритов. Важное дифференциально-диагностическое значение в этих случаях имеет спинномозговая пункция. Отсутствие характерной для полиневрита белково-клеточной диссоциации позволяет диагностировать дерматомиозит. Атрофия белых мышечных волокон – единственное изменение в биоптатах мышц при неврологических воспалительных заболеваниях. Вместе с тем, следует помнить о возможном присутствие полирадикулоневрита, как проявлении неврологической симптоматики у больных дерматомиозитом.

Диагностика полимиозита требует дифференциации от широкого круга заболеваний, сопровождающихся мышечной слабостью, увеличением КФК, сходными электромиографическими и морфологическими изменениями (миастения, эндокринопатии, дистрофия Дюшена, врожденная миотония, лекарственные миопатии, функциональные нарушения и др.).

Данные анамнеза больных и отсутствие характерных воспалительных изменений, в том числе по данным биопсии и электронной микроскопии, позволяют отдифференцировать мышечные дистрофии и метаболические поражения мышц.

На ранних стадиях такие заболевания, как Myasthenia gravis и боковой амиотрофический склероз могут напоминать воспалительные миопатии. Myasthenia gravis обычно начинается с поражения мышц лица, атрофии мышц не происходит. Здесь наблюдается патология нервно-мышечной передачи как результат выработки антител против L-субъединицы рецепторов ацетилхолина. Поэтому в дифференциальной диагностике в некоторых случаях обращают внимание на возможное вовлечение глазных мышц, характерные изменения на электромиограмме и скорость проведения нервного возбуждения.

В отличие от полимиозита при боковом амиотрофическом склерозе наряду с мышечной слабостью наблюдаются признаки поражения корковых мотонейронов.

Миопатии Дюшенна и Беккера и другие наследственные мышечные заболевания также могут напоминать полимиозит. Однако в отличие от идиопатического полимиозита эти заболевания прогрессируют годами, а не в течение недель или месяцев, обычно начинаются до 30 лет и поражают мышцы глотки, задние мышцы шеи и дельтовидную мышцу лишь на поздних стадиях, а вначале могут проявляться изолированным поражением других мышц, например двуглавой или плечелучевой. В дифференциальной диагностике – следует учитывать семейный анамнез. Тем не менее, в редких случаях хронический полимиозит бывает трудно отличить от быстро прогрессирующих миопатий даже с помощью биопсии.

Особенно сложно дифференцировать полимиозит с плече-лопаточно-лицевой миопатией: на ранних стадиях этой болезни в мышечной ткани появляются интерстициальные воспалительные инфильтраты. Во всех сомнительных случаях прибегают к пробному лечению глюкокортикоидами.

Дерматомиозит необходимо также дифференцировать с прогрессирующей мышечной дистрофией, для которой нехарактерны кожные изменения, отеки и болезненность скелетных мышечных групп, висцериты и кальцинозы.

Основные проявления атрофической миотонии — птоз, слабость мимических и атрофия височных мышц, придающие лицу своеобразное выражение, а также замедленное расслабление мышц после их сокращения.

Некоторые метаболические миопатии, например дефицит карнитина либо недостаточность карнитинпальмитоилтрансферазы I или II, проявляются болезненными мышечными спазмами при физической нагрузке, рабдомиолизом и мышечной слабостью. Диагноз этих заболеваний и миопатии при гликогенозе типа II подтверждают с помощью биохимического исследования биоптатов мышц.

Эпизодическая мышечная слабость в сочетании с утомляемостью при физической нагрузке может имитировать клинические проявления ДМ/ПМ. Причиной подобной картины может быть нарушение нервно-мышечной передачи, например, при миастении или синдроме Итона—Ламберта. Отличить эти заболевания от полимиозита помогают ЭМГ с ритмической электростимуляцией двигательного нерва или ЭМГ отдельных мышечных волокон.

Мышечную слабость при остром течении ДМ иногда приходится дифференцировать с подобным проявлением при более редких заболеваниях и состояниях. Быстрое развитие мышечной слабости может быть обусловлено острой нейропатией, например, при синдроме Гийена—Барре или воздействии нейротоксичных веществ. Острая мышечная слабость в сочетании с болезненными мышечными спазмами, рабдомиолизом и миоглобинурией наблюдается при некоторых болезнях обмена веществ, в том числе при гликогенозе типа V, недостаточности карнитинпальмитоилтрансферазы I или II и АМФ-дезаминазы. Иногда похожие симптомы сопровождают острые вирусные инфекции. У больных алкоголизмом после тяжелого запоя могут возникнуть мышечная слабость с миалгией и миоглобинурией или бессимптомное повышение активности КФК и миоглобинемия. Кроме того, на фоне гипокалиемии у них может развиться преходящая мышечная слабость в отсутствие миалгии. Тяжелая и длительная гипокалиемия, обусловленная потерей калия или гипофосфатемией либо гипомагниемией, часто наблюдаемыми при алкоголизме или парентеральном питании с аспирацией желудочного содержимого через назогастральный зонд, также может приводить к острой мышечной слабости с миоглобинурией. Гипер- и гипонатриемия также изредка приводят к острой мышечной слабости с рабдомиолизом и миоглобинурией.

При диагностике ДМ/ПМ необходимо исключить ряд эндокринных заболеваний.

Гипотиреоз может сопровождаться слабостью проксимальных отделов мышц и незначительным повышением активности ферментов. При тиреотоксикозе необходимо дифференцировать настоящую мышечную слабость и общую слабость. Тиреотоксикоз способен вызывать общую слабость, но гиперферментемии при этом не наблюдается. При синдроме Кушинга больные часто предъявляют жалобы на слабость, преимущественно в нижних конечностях, но активность ферментов у них не изменена.

Истинную проксимальную мышечную слабость следует отличать от эпизодической, или персистирующей, общей слабости и мышечной усталости. Первая наблюдается при гипотензии, гипогликемии, гипервентиляции и многих других состояниях. Вторая является характерным симптомом анемии, злокачественных новообразований, инфекций и метаболических болезней (гипертиреоз, гиперпаратиреоз, гипофосфатемия, дефицит витамина D).

Различные лекарственные препараты (гиполипидемические средства (клофибрат, гемфиброзил, ловастатин), кортикостероиды, Д-пеницилламин, зидовудин, амфотерицин-В, аминокапроновая кислота, фенфлурамин, фенциклидин, при длительном применении диуретики, азатиоприн, карбимазол, кетоконазол, колхицин, правастатин, соматропин, фенитоин, хлорохин, циклоспорин, циметидин, антималярийные средства), а также героин способны вызывать мышечную слабость, повышение активности ферментов, миоглобинурию, рабдомиолиз. Наиболее часто такие признаки вызывают алкоголь. Обычно эти изменения исчезают при отмене препарата. Для стероидной миопатии характерны нормальный уровень КФК, увеличение мышечной силы на фоне снижения дозы глюкокортикоидов, отсутствие признаков мышечного воспаления при мышечной биопсии.

В некоторых случаях возникают трудности в дифференциальной диагностике дерматомиозита и панникулита (болезни Вебера – Крисчена), липодистрофии. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют тщательно собранный анамнез, клинико-лабораторные, морфологические и инструментальные исследования, динамическое наблюдение за течением заболевания.

Лечение

В терапии дерматомиозита можно выделить два направления:

1) влияние на основные иммунные механизмы заболевания (болезнь-модифицирующее направление);

2) воздействие на отдельные симптомы и клинические проявления болезни (симптом-модифицирующее направление).

В связи с тем, что в основе патогенеза дерматомиозита преобладает иммунопатологическая теория, в качестве базисной противовоспалительной терапии заболевания главную роль играют иммунодепрессанты. В качестве иммуносупрессивной терапии ведущая роль в лечении больных ДМ принадлежит глюкокортикостероидам. К числу базисных (наряду с ГКС) относят большое число разнообразных по химической структуре и фармакологическим свойствам лекарственных средств: метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, хлорбутин, циклоспорин А, аминохинолиновые производные, внутривенный иммуноглобулин, инфликсимаб и др. Их объединяет способность в большей или меньшей степени и за счет разных механизмов подавлять воспаление и/или патологическую активность системы иммунитета.

Кортикостероидная терапия сохраняет свое ведущее место в лечении больных ДМ.

При остром и подостром течении дерматомиозита необходимо возможно раннее назначение глюкокортикостероидных гормонов, предпочтительно преднизолона, как правило, в больших дозах. Не назначают для лечения дерматомиозита триамсинолон, так как он вызывает мышечную слабость. Нецелесообразно назначение ГКС в стадии миофиброза и атрофии мышц.

При остром течении преднизолон назначают по 80-100 мг/сут, при подостром — 60 мг/сут. Эти дозы применяют 2-3 месяца до достижения отчетливых признаков терапевтического эффекта (улучшение общего состояния, уменьшение мышечной слабости, улучшение фонации, глотания, увеличение объема движения в суставах, появление пигментации на месте эритемы и т.д.) и положительной динамики лабораторных показателей и активности ферментов. Следует отметить, что активность КФК не позволяет судить об эффективности преднизолона в начале лечения, т.к. преднизолон снижает активность КФК, даже не влияя на патологический процесс.

Ответ на ГКС в адекватной дозе удается достигнуть у 75-90% больных. Анализ результатов лечения показывает, что у больных, получавших в начале болезни ГКС в высокой дозе (не менее 50 мг/сут), выживаемость достоверно выше, чем у больных, принимавших малые или средние дозы или вообще не леченных ГКС. Минимальная эффективная доза преднизолона составляет около 1 мг/кг массы тела как для взрослых, так и для детей. Причем, чем раньше начато лечение, тем более вероятно, что оно будет эффективным. В первые недели ГКС следует назначать в несколько приемов, а затем переводить больного на однократный прием всей дозы в утренние часы.

Отсутствие хотя бы минимальной динамики клинических и лабораторных показателей на фоне приема преднизолона (1 мг/кг) в течение 4 недель является основанием для увеличения дозы препарата. Увеличивать дозу ГКС следует постепенно (по 0.25 мг/кг), оценивая клиническую и лабораторную эффективность в течение 2-3 недель. максимальная доза преднизолона при длительном пероральном приеме составляет 2 мг/кг массы тела. В случае отсутствия эффекта в течение 4 недель следует еще раз обсудить правильность диагноза.

Существуют различные схемы терапии и снижения доз препарата, которые можно учитывать, но решающим всегда остается индивидуальный подход с оценкой исходного состояния больного, контроля эффективности лечения, толерантности выбранного препарата, осложнений и т.д. Дозу преднизолона уменьшают всегда постепенно с сохранением общего правила: чем меньше доза, тем больше интервал перед следующим ступенеобразным снижением ее. Так, при дозе 100 - 80 мг преднизолона в день возможно снижение ее по 1/2 таблетки каждые 3-5 дней, при 70-40 мг — по 1/2 таблетки в 5-10 дней или по 1/4 таблетки в 3 - 4 дня, при 30 мг — по 1/4 таблетки в 7 - 10 дней, при 20 мг – по 1 /4 таблетки в 3 недели, далее еще медленнее.

Наблюдения показали, что при остром и подостром ДМ эффективность терапии выше, если в течение всего первого года заболевания больной получает большие дозы преднизолона, которые снижают до 40 мг при остром и до 30 мг при подостром течении ДМ, а поддерживающие дозы (20—15—10—5 мг) «отрабатываются» уже во второй и последующие годы лечения. Такая дозировка сохраняется в течение ряда лет, подбирается индивидуально и должна увеличиваться при обострении, что делает необходимым тщательное диспансерное наблюдение за больными. При форсированном снижении дозы кортикостероидов обычно наступает обострение процесса, и тогда неизбежно повышение дозы до исходной, а иногда и более высокой.

Не ранее чем через год приема поддерживающей дозы при стойком отсутствии клинико-лабораторных показателей активности болезни целесообразно постепенно (по 1/4 таблетки за 30 дней) поддерживающую дозу уменьшать. Возможна полная отмена препарата в период глубокой клинической ремиссии и, наоборот, увеличение дозы при обострении болезни и стрессовых ситуациях. Не следует отменять ГКС весной, когда наблюдается астения, от которой трудно отличить слабость, обусловленную дерматомиозитом.

Существовавшие ранее попытки лечения ДМ отдельными курсами или сравнительно малыми дозами кортикостероидов не увенчались успехом: прогноз этих больных значительно хуже, чем при использовании высоких доз.

Лечение кортикостероидами паранеопластического дерматиомиозита (полимиозита) в дозе 40-80 мг/сут может улучшить состояние больных, но эффект кратковременный. Течение паранеопластических дерматомиозитов определяется прежде всего опухолью, и это следует учитывать при лечении таких больных. Радикальное лечение опухоли может привести к стойкой ремиссии опухолевого дерматомиозита.

Оказывая противовоспалительное и иммунодепрессивное действие в достаточно больших дозах, кортикостероиды способны подавить воспалительный и иммунный процесс в мышечной ткани, препятствуя развитию некроза и последующих фиброзно-атрофических и дистрофических изменений. Для восстановления (регенерации) мышечных волокон необходим длительный период (не менее 6 мес.), что следует учитывать при наблюдении за больными и общей оценке эффективности терапии.

Больные ДМ обычно хорошо переносят высокие дозы преднизолона, но в процессе длительной терапии могут возникнуть осложнения: синдром Иценко—Кушинга (ожирение, стрии и др.), остеопороз и стероидная спондилопатия, иногда с компрессионным переломом позвоночника, стероидный диабет, желудочно-кишечные кровотечения, инфекционные осложнения, миокардиодистрофии, стероидная миопатия и др. Нередко на фоне приема высоких доз кортикостероидов появляются сердцебиение, гастралгии, повышается АД, наблюдается повышенная возбудимость, нарушается психика, что требует симптоматической терапии, а иногда снижения дозы и комбинации с другими препаратами.

Избежать или снизить опасность осложнений позволяет альтернативный вариант лечения (обычно прием одноразовой дозы кортикостероидов через день утром), который можно рекомендовать при достижении определенного эффекта на классической терапии и при появлении начальных признаков кушингоида, что иногда трактуется как дополнительный аргумент в пользу эффективности лечения.

При приеме преднизолона необходимо соблюдать диету с ограничением поваренной соли и углеводов, с увеличением белков, витаминов, продуктов, богатых калием. Дополнительный прием кальция (0,5 г в день) и витамина D (50000 ЕД 1—2 раза в неделю), анаболических стероидов может замедлить развитие остеопороза. При наличии очагов инфекции и туберкулеза в анамнезе рекомендуют антибиотики, нистатин., противотуберкулезные средства и т д. Для профилактики ульцерогенного действия преднизолона сочетают его прием с гастропротекторами (блокаторы протоновой помпы и др.). Принимают препарат после еды, большую часть дозы после завтрака, меньшую – в обед (или во второй половине дня). Целесообразен периодический эндоскопический контроль за состоянием желудка и двенадцатиперстной кишки. В случае появления медикаментозных язв усиливают гастропротектиную терапию (антациды, де-нол, мизопростол и др.), что позволяет продолжить прием преднизолона. При повышении АД назначают антигипертензивные средства, при задержке жидкости – диуретики.

При высокой клинико-лабораторной активности процесса, наличии висцеральных проявлений, прогрессирующей миопатии используется пульс-терапия высокими дозами метилпреднизолона (по 1000 мг в сутки), вводимыми внутривенно капельно на 0,9% изотоническом растворе натрия хлорида (500 мл) или 5% растворе глюкозы медленно в течение трех дней подряд. Хорошие результаты пульс-терапии метилпреднизолоном зарегистрированы при ювенильном дерматомиозите.

При хронических формах ДМ рекомендуются значительно меньшие дозы преднизолона (20—40 мг/сут) с постепенным снижением их до поддерживающих (10—5 мг/сут) с длительным приемом поддерживающих доз препарата. Тактика отмены преднизолона и контроль за эффективностью лечения такие же, как и при подостром течении болезни.

В случае отсутствия клинического эффекта при лечении глюкокортикостероидами при остром течении дерматомиозита, а также при невозможности применять их используют иммунодепрессанты (цитостатические препараты). Их применяют самостоятельно или в сочетании с кортикостероидами. Большинство клиницистов считают, что цитостатические препараты без адекватной терапии ГКС не в состоянии контролировать течение ДМ/ПМ. При сочетанном применении с ГКС роль цитостатиков сводится к так называемому «стероидсберегающему» действию (возможность достигнуть клинический эффект в ответ на меньшую дозу ГКС). При ДМ/ПМ применяют метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, хлорбутин.

Показаниями для назначения цитостатиков являются:

- резистентные к максимально высоким дозам ГКС формы ДМ/ПМ;

- наличие сопутствующих заболеваний или побочных эффектов, ограничивающих возможность адекватной терапии ГКС;

- принадлежность больных ДМ/ПМ к определенным клинико-иммунологическим подтипам, особенностью которых является плохой ответ на ГКС.

Развитие стероидной резистентности, для преодоления которой приходится назначать цитостатические препараты, часто наблюдается у больных, которым не проводилась адекватная терапия ГКС в течение длительного времени (18 и более месяцев) от начала болезни.

Препаратом выбора, несомненно, является метотрексат, который обладает наименьшим спектром побочных эффектов и канцерогенностью среди цитостатических препаратов. Рекомендуется раннее назначение метотрексата. В целом эффективность метотрексата варьирует от 50% до 75% и не зависит от пути его введения (перорально, подкожно или внутривенно). Внутримышечное введение метотрексата не рекомендуется, так как при этом может индуцироваться повышение уровня КФК и тем самым будет затруднена оценка эффективности лечения. Доза метотрексата при пероральном приеме составляет от 7,5 мг/нед до 25—30 мг/нед. Лечение следует начинать с небольшой дозы, постепенно увеличивая ее (по 0,25 мг/нед) до оптимальной. У больных плохо переносящих пероральный прием, метотрексат можно вводить внутривенно. Внутривенное введение рекомендуется начинать с 0,2 мг/кг массы тела в неделю, увеличивая дозу по 0,2 мг/кг через каждые 7 дней. При повышении дозы метотрексата токсичность оценивают через 6 дней после приема препарата, а при достижении кумулятивной дозы 1500 мг показана биопсия печени. Как и при лечении ГКС, дозу метотрексата следует снижать постепенно под контролем клинических показателей и уровня КФК. Существует 2 схемы отмены метотрексата – по 1/4 от еженедельной дозы или путем увеличения интервалов между приемом препарата в начале до 2 недель, затем до 4 недель. Всегда надо помнить о возможном токсическом влиянии метотрексата на легкие.

На второе место по значимости в лечении дерматомиозита цитостатиками можно поставить азатиоприн, в то время как алкилирующие агенты (циклофосфан, хлорбутин) целесообразно назначать только при неэффективности терапии метотрексатом и азатиоприном.

Азатиоприн назначают в дозе 2—3 мг/кг массы тела. Лечебная доза составляет 100—150 мг/сут. Максимальный клинико-лабораторный эффект азатиоприна проявляется только через 6—9 мес. Поддерживающая доза препарата составляет 50 мг/сут; дозу снижают по 25 мг/нед. по той же схеме, что и метотрексат. На азатиоприн в обычной дозе (2-3 мг/кг/сут.) отвечают около трети больных. Имеются данные об определенных преимуществах метотрексата по сравнению с азатиоприном, которые заключаются в более быстром развитии стероидсберегающего эффекта. Это может иметь немаловажное значение у пациентов, длительно принимающих высокие дозы ГКС или при быстро прогрессирующем дерматомиозите.

Алкилирующее производное – циклофосфамид редко эффективен, но является средством выбора при интерстициальном легочном фиброзе. Назначают циклофосфамид по 1-3 мг/кг/сут в течение 2-6 мес. и более. При ДМ и ПМ его следует использовать у больных, резистентных к метотрексату и азатиоприну.

Имеются единичные сообщения об эффективности хлорбутина (4 мг/сут) у больных ДМ/ПМ, которые до этого последовательно получали высокие дозы ГКС, метотрексат, азатиоприн, пульс-терапию метилпреднизолоном без выраженного клинического эффекта.

Новое направление в терапии ДМ/ПМ связано с использованием циклоспорина-А.

Имеются сведения об успешном применении циклоспорина при ювенильном ДМ и при ДМ/ПМ взрослых (особенно при прогрессирующем интерстициальном легочном фиброзе). При его применении зарегистрирован хороший клинический эффект при отсутствии осложнений. Циклоспорин-А специфически подавляет активность СД4+- клеток. Механизмы действия циклоспорина-А при дерматомиозите могут быть сходными с таковыми при подавлении реакций трансплантационного иммунитета. Циклоспорин-А обладает способностью подавлять миоцитолиз цитотоксическими лимфоцитами за счёт ингибиции высвобождения цитотоксических субстанций: перфорина и сериновой эстеразы. Считается, что эффект циклоспорина-А реализуется на уровне ингибиции транскрипции генов, кодирующих синтез этих цитотоксических факторов. Применяют циклоспорин-А при неэффективности ГКС и обычных иммунодепрессантов. Начальная доза – 5мг/кг массы тела с последующим переводом на поддерживающую дозу – 2-2,5 мг/кг. На фоне лечения устойчивый клинико-лабораторный эффект достигается в среднем через 3 мес., что позволяет полностью отменить ГКС, либо снизить дозу ГКС на 50% и более.

Совсем недавно появилось сообщение об использовании для лечения дерматомиозита препарата FК-506 – макролидного антибиотика, обладающего сходной с циклоспорином иммунологической активностью. FК-506 был применен у больных, резистентных к ГКС и комбинированной цитотоксической терапии. Во всех случаях в течение года наблюдения был достигнут хороший эффект (восстановление мышечной силы, нормализация уровня КФК и возможность существенного снижения дозы ГКС).

Согласно рекомендации А. Steinberg (1991), при неэффективности метотрексата и азатиоприна в отдельности можно попытаться провести комбинированное лечение двумя препаратами. Имеются единичные сообщения об эффективности сочетанной терапии метотрексатом (7,5—15 мг/нед) и циклофосфамидом (25—50 мг/сут), метотрексатом (10 мг/нед) и хлорбутином (4—6 мг/сут) в течение 6 мес., приведшей к восстановлению мышечной силы и нормализации уровня КФК.

Аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил) не имеют существенного значения в лечении мышечного синдрома и других системных проявлений ДМ/ПМ. Однако имеются данные об их эффективности относительно поражения кожи при дерматомиозите. При остром и подостром течении целесообразно начинать принимать их с момента снижение дозы кортикостероидов и продолжать в течение нескольких лет по 1-2 таблетки в день. При этом целесообразен периодический осмотр окулистом (прозрачность глазных сред), динамическое исследование крови (опасность лейкопении). При хроническом дерматомиозите их назначают с момента установления диагноза (гидроксихлорохин внутрь 200 мг/сут).

Внутривенное введение высоких доз иммуноглобулина рассматривают как один из наиболее перспективных методов лечения широкого спектра аутоиммунных заболеваний, в том числе ДМ/ПМ. Эффективность внутривенного иммуноглобулина при ДМ/ПМ у больных, не отвечающих на лечение ГКС, цитостатиками и плзмоферезом, достаточно высока. У большинства больных дерматомиозитом на фоне введения иммуноглобулина наблюдалось существенное клиническое улучшение.

Применяется 2 схемы введения иммуноглобулина: по 1 г/кг массы тела в течение 2 дней и по 0,5 г/кг в течение 4 дней ежемесячно. Общая продолжительность лечения составляет 3—4 мес. Клиническое улучшение развивается, как правило, между 15-м и 30-м днем после введения иммуноглобулина, что совпадает со снижением уровня КФК на 50% и более и даже полной его нормализацией. После 2—3 курсов отмечается значительное улучшение, которое позволяет начать снижение дозы ГКС 0,4 г/кг/сут в течение 5 суток.

Имеется несколько сообщений об эффективности внутривенного иммуноглобулина при ювенильном дерматомиозите. Его следует использовать у лиц, которым противопоказано лечение ГКС в высоких дозах (например, у больных пожилого возраста). По мнению некоторых авторов внутривенное введение иммуноглобулина особенно эффективно у больных миозитом, достоверно связанным с вирусной инфекцией или индуцированным лекарственными препаратами. На фоне лечения иногда развиваются диспепсии и головная боль. К сожалению, лечение внутривенным иммуноглобулином не лишено недостатков, к которым в первую очередь следует отнести достаточно кратковременный эффект, длящийся около 3 мес., что требует повторного введения препарата. Однако имеются данные о целесообразности применения внутривенного иммуноглобулина в низких дозах (1 г/кг 2 раза в месяц в течение 4—6 мес.) у пациентов с ПМ, резистентным к стандартной терапии глюкокортикоидами и цитостатическими препаратами. При этом у половины пациентов клиническое улучшение сохраняется в течение 3 и более лет после завершения лечения. Лечение иммуноглобулином неэффективно при дерматомиозите, связанном со злокачественными новообразованиями.

В последние годы для лечения идиопатических воспалительных миопатий, в том числе и полимиозита/дерматомиозита, все чаще применяются ингибиторы фактора некроза опухоли-α (инфликсимаб), препараты блокирующие пролифирацию В-клеток – ритуксимаб (представляет собой рекомбинантные химерные (мышь-человек) моноклональные антитела к поверхностным рецепторам В-лимфоцитов – CD20).

При кальцинозе в мышцах и подкожной клетчатке рекомендуют внутривенное капельное введение двунатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) по 250 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы 1 раз в день курсами по 5 дней с 5-дневными перерывами. Лекарственный препарат вводят внутривенно капельно очень медленно (в течение 3-4 часов) во избежания гипокальциемии и тетании. Назначают 15 вливаний на курс. При хорошей переносимости проводят до 20-30 введений, а затем переходят на пероральный приём препарата. Курсы повторяют 3 раза в год. В процессе лечения контролируют содержание кальция в крови, так как возможно его быстрое снижение и развитие тетании.

Имеются отдельные сообщения о благоприятном эффекте колхицина у больных ДМ с кальцинозом (по 0,65 мг 2-3 раза в день).

У некоторых больных при неэффективности ГК и иммунодепрессантов с успехом применяют облучение всего тела. Однако контролируемых исследований за этими больными не проводилось. Общее рентгеновское облучение было применено у единичных больных ДМ/ПМ с тяжелым миозитом, не поддающимся терапии высокими дозами ГКС и цитостатиками. Во всех случаях отмечено временное улучшение или даже ремиссия, развитие которых коррелировало с лимфопенией. После окончания процедур эффект сохранялся в течение 3—6 мес., после чего развивалось обострение. В качестве побочных эффектов следует отметить возможность развития тяжелых инфекционных осложнений.

Сведения об эффективности экстракорпоральных процедур (плазмафереза и лимфацитофереза) у больных ДМ/ПМ противоречивы. Экстракорпоральное лечение, вероятно, показано больным тяжелым дерматомиозитом, резистентным к другим методам терапии. Лечение обязательно необходимо сочетать с применением ГКС и цитостатических препаратов. Существуют группы больных, у которых имеются особые показания для проведения экстракорпоральных процедур. К ним можно отнести больных, у которых наряду с тяжелой мышечной патологией имеются выраженные системные проявления, в первую очередь васкулит, а также больных с разнообразными перекрестными синдромами. В последнем случае показанием для экстракорпоральных процедур является не столько поражение мышц, сколько системная патология. Однако, по данным некоторых зарубежных авторов, результаты лечения плазмаферезом оказались такими же, как в группе больных, у которых просто имитировали плазмаферез.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) относятся к симптом-модифицирующей группе препаратов. Они назначаются при доминирующем болевом и суставном синдромах, а также при хроническом течении дерматомиозита с малой степенью активности при наличии болевого синдрома.

Назначение препаратов, улучшающих метаболизм в пораженных мышцах, имеет лишь вспомогательное значение в комплексной терапии дерматомиозита. С этой целью назначают анаболические стероиды (особенно при длительном использовании кортикостероидов): ретаболил по 1мл 5% раствора 1 раз в 2 недели внутримышечно – на курс – 3-4 инъекции; рибоксин (таб. 0,2) по 2 таб. 3 раза в день в течение 2 месяцев; милдронат (таб. 0,25) по 1 таб. 3-4 раза в день курсами по 10-20 дней или внутривенно по 5 мл 10% раствора 1 раз в день в течение 10 дней. В восстановительный период можно назначать курсы прозерина, витамина Е.

При кальцинозе мышц и подкожной клетчатки иногда рекомендуется удаление отдельных кальцинатов.

ЛФК и физиотерапевтические методы лечения.

Важное значение имеют реабилитационные мероприятия, которые следует проводить дифференцированно в зависимости от стадии заболевания. В острой фазе показаны пассивные упражнения и напряжение мышц, в стадии выздоровления – изометрические, а затем изотонические упражнения, в хронической стадии – анаэробные упражнения.

При активном ДМ (остром, подостром) вначале двигательный режим ограничен, но уже вскоре при появлении на фоне лечения четких клинических и лабораторных сдвигов следует осторожно, а затем и более решительно включать в комплекс мероприятий лечебную физкультуру с упражнениями для мышц конечностей (во избежание контрактур), дыхательных и других пораженных групп мышц.

Массаж и физиотерапевтические метода лечения показаны лишь при отчётливом снижении активности процесса и перехода заболевания в хроническую форму. Поэтому через 1,5-2 месяца лечения возможно назначение массажа, но не глубокого и не травмирующего ткани.

При преобладании процессов атрофии и фиброза мышц с развитием контрактур – ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры (парафин, электрофорез гиалуронидазы и др.) являются ведущими в терапевтическом комплексе.

Возможны (при исключении активности) применение бальнеотерапии, курортное лечение.

Питание.

Больным ДМ показано полноценное питание с ограничением солевой нагрузки при использовании высоких доз кортикостероидов, специальные диеты используют лишь при наличии осложнений. Большого внимания требуют больные с нарушением глотания, при выраженной дисфагии кормление больных и введение необходимых лекарственных препаратов осуществляют через зонд.

Осложнения дерматомиозита/полимиозита

1. Наиболее частое и грозное осложнение (занимает первое место среди причин смерти больных ДМ) — аспирация пищевых масс при нарушении глотания с развитием тяжелой аспирационной пневмонии на фоне ограниченной подвижности грудной клетки вследствие поражения межреберных мышц и диафрагмы.

2. Гиповентиляция легких создает также предпосылки к развитию пневмонии вследствие интеркуррентной инфекции.

3. В отдельных случаях тяжелое поражение дыхательных мышц с резким ограничением экскурсии грудной клетки может вести к нарастающей дыхательной недостаточности и асфиксии, что требует применения искусственной вентиляции легких.

4. Сердечная и особенно почечная недостаточность при ДМ относительно редки.

5. У обездвиженных больных часто возникают язвы, пролежни, которые легко инфицируются, возможны дистрофия, кахексия.

Профилактика дерматомиозита

Для первичной профилактики ДМ в детском возрасте целесообразно выделение и наблюдение группы детей, имеющих повышенную чувствительность к различным экзо- и эндогенным факторам. Вакцинация, как и введение гамма-глобулина, переливания плазмы, крови, лечение антибиотиками у этих детей должны исключаться или проводиться крайне осторожно. Ранняя диагностика заболевания, своевременная активная терапия и профилактика обострений, наряду с систематическим диспансерным наблюдением больных, несомненно, улучшает прогноз и исход дерматомиозита.

Вторичная профилактика предупреждает обострения и дальнейшую генерализацию процесса.Она предусматривает:

- возможно раннюю диагностику заболевания с исключением провоцирующих факторов;

- cвоевременное и активное лечение в стационаре, а затем в амбулаторных условиях, с диспансерным наблюдением, адекватной поддерживающей терапией, переводом на инвалидность или трудоустройством с ограничением нагрузки, исключением аллергизирующих факторов и т.д. При остром и подостром течении больных переводят на I или II группу инвалидности и лишь через год и более при достижении стойкого эффекта может обсуждаться вопрос о возобновлении учебы или работы (с указанными выше ограничениями). При хроническом течении ДМ/ПМ возможно сохранение трудовой активности при условии врачебного контроля и проведения необходимой терапии;

Помимо правильного трудоустройства, необходимо продолжать диспансерное наблюдение больных. Осмотр проводится не менее 2 раз в год при благоприятном течении заболевания.

- устранение аллергизирующих факторов, физических и психических перегрузок, переохлаждения, инсоляций, инфекций, травм, беременностей, особенно абортов и других ситуаций, провоцирующих обострение. Следует учесть, что при интеркуррентных заболеваниях и оперативных вмешательствах кортикостероиды не должны отменяться.

В случаях опухолевого ДМ решающим является своевременное выявление и радикальная терапия неоплазмы, причем ДМ не служит противопоказанием к оперативному вмешательству.

Прогноз.

Прогноз при дерматомиозите ранее считался неблагоприятным. Внедрение в клиническую практику глюкокортикоидов существенно увеличило выживаемость больных полимиозитом/дерматомиозитом, которая в целом по группе (за исключением больных миозитом, сопровождающимся злокачественными новообразованиями) составляет 90% через 5 лет после постановки диагноза. По данным М. А. Жанузакова и соавт. (1986), при условии своевременной диагностики и адекватной терапии стойкую ремиссию с сохранением трудоспособности удается получить у 40% и излечение – у 33,3% больных.

В целом пятилетняя выживаемость при дерматомиозите/полимиозите составляет около 75%, а у детей она еще выше. Лечение в большинстве случаев эффективно. У многих больных полностью восстанавливается мышечная сила, хотя к концу лечения у них все же сохраняется незначительная слабость мышц плечевого и тазового пояса.

Наиболее благоприятен прогноз у лиц, заболевших в возрасте до 20 лет, наиболее низкая выживаемость отмечена в старших возрастных группах. При активных формах ДМ прогноз определяется также длительностью болезни (до начала адекватной терапии), выраженностью мышечных и висцеральных проявлений. Так, при наличии обездвиженности 5- и 10-летняя выживаемость составляет 77 и 69%, а при сохранении объема движений, необходимых для самообслуживания — 95 и 88% соответственно.

Около половины больных полностью выздоравливают в течение 5 лет от начала заболевания и не нуждаются в дальнейшем лечении. Примерно у 20% больных к этому сроку еще сохраняются симптомы болезни, поэтому лечение приходится продолжать. Наконец, у оставшихся 30% больных в течение этого срока исчезают почти все симптомы заболевания, кроме небольшой мышечной слабости. Однако в любой момент болезнь может рецидивировать, а поскольку лечить рецидивы часто бывает сложнее, спешить с отменой глюкокортикоидов не стоит.

В целом выживаемость больных дерматомиозитом выше, чем при полимиозите. Факторами, ассоциирующимися с неблагоприятным прогнозом при полимиозите/дерматомиозите, являются пожилой возраст пациентов, острое начало заболевания, поздняя постановка диагноза, неадекватная терапия в начале болезни, тяжелое течение миозита (лихорадка, дисфагия, поражение легких, сердца, желудочно-кишечного тракта), перекрестный синдром, миозит при злокачественных новообразованиях, антисинтетазный синдром. Хуже прогноз у женщин, у негров.

При опухолевом ДМ решающим является оперативное вмешательство в сочетании с лечением кортикостероидами. Такая тактика способствует сохранению выживаемости через 5 и 10 лет у этой категории больных на уровне 32 и 27% соответствено.

Общая смертность при дерматомиозите-полимиозите примерно в 4 раза выше, чем среди населения в целом. Причиной смерти чаще всего служит аспирация пищевыми массами при нарушении глотания с развитием тяжелой аспирационной пневмонии, поражение легких, почек или сердца. По данным некоторых исследований, у больных, которые лечатся в специализированных клиниках, прогноз хуже, чем у тех, кто проходит лечение в муниципальных больницах. Возможно, это обусловлено тем, что в специализированные клиники попадают в основном больные с тяжелыми, плохо поддающимися лечению формами заболевания.