Дифференциальный диагноз

Трудности в диагностике возникают обычно лишь на ранних стадиях РА при отсутствии рентгенологических признаков эрозивного артрита и ревматоидного фактора в сыворотке крови. Чаще всего дифференциальный диагноз проводится с некоторыми вариантами таких заболеваний, как анкилозирующий спондилоартрит, синдром Рейтера, псориатический артрит, остеоартроз, подагра.

В ряде случаев при анкилозирующем спондилоартрите поражение периферических суставов может напоминать РА. Решающее значение имеет обнаружение сакроилента, не свойственного РА (особенно в первые годы болезни). В самом начале заболевания, когда рентгенологические признаки поражения крестцово-подвздошных сочленений бывают недостаточно отчетливыми, большое значение приобретает обнаружение антигена гистосовместимости В27, встречающегося при РА не чаще, чем в популяции (5-8%).

При синдроме Рейтера также повышена частота наличия антигена гистосовместимости В27, но в отличие от анкилозирующего спондилоартрита и РА отмечаются характерные урологические (уретрит, баланит), глазные (конъюнктивит) и кожные (keratodermia ,blenorrhagica) проявления, в ряде случаев, однако, слабо выраженные (требующие целенаправленного поиска) или кратковременные.

Поражение суставов при псориатическом артрите, как правило, отличается от РА несимметричностью, наличием большого периартикулярного отека, вовлечением дистальных межфаланговых суставов кистей. Диагноз решает обнаружение типичных псориатических проявлений. Необходимо, однако, помнить, что они могут быть непостоянными, слабо выраженными и локализоваться на редко осматриваемых частях тела (например, на волосистой части головы).

Вторичный синовит при остеоартрозе с преимущественным поражением суставов кистей отличается от РА тем, что возникает только в тех суставах, которые наиболее часто вовлекаются именно при остеоартрозе – дистальных, реже проксимальных межфаланговых и практически не встречаются в пястно-фаланговых суставах (за исключением 1), как правило, поражаемых при РА, а также отсутствием ревматоидного фактора.

В случаях хронического подагрического полиартрита существенное значение в дифференциальном диагнозе с РА приобретают анамнестические сведения об острых атаках подагры, исследование уровня мочевой кислоты в крови, а главное – обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или в подкожных тофусах, внешне не отличимых от ревматоидных узелков.

В ряде случаев возникает необходимость в проведении дифференциального диагноза также с системной красной волчанкой, реактивными артритами, саркоидозом, туберкулезным артритом, псевдоподагрой (хондрокальциноз), синдромом Шегрена.

Основные дифференциально-диагностические признаки заболеваний суставов представлены в таблице 3 и 4.

Таблица 3.

Основные дифференциально-диагностические признаки заболеваний суставов

Признак	Псориатический артрит	Ревматоидный артрит	Анкилозирующий спондилоартрит	Болезнь Рейтера	Подагрический артрит
Пол	Мужчины и женщины заболевают одинаково часто	Преимущественно женщины (75%)	Преимущественно мужчины (90%)	Преимущественно мужчины	99% больных составляют мужчины
Возраст, годы	20-45	10-50	15-40	20-30	40-60
Начало	Постепенное	Острое, подострое, хроническое	Постепенное	Острое	Острое
Течение	Медленно прогрессирующее (кроме тяжелых случаев	Быстро и медленно прогрессирующее	Медленно прогрессирующее	Рецидивирующее	Рецидивирующее
Поражение кожи и подкожно-жировой клетчатки	Псориатические бляшки	Подкожные ревматоидные узелки	-	-	Тофусы
Поражение слизистых оболочек	Стоматит, глоссит	-	-	Стоматит	-
Сакроилент	Часто односторонний	Редко	Всегда двусторонний	Редко	-
Поражение позвоночника	Чаще поясничный отдел	Чаще шейный отдел	Все отделы	Чаще поясничный отдел	Спондилез всех отделов
Поражение глаз	Редко конъюнктивит	Редко конъюнктивит	Часто ирит, иридоциклит, увент	Часто конъюнктивит	-
Поражение внутренних органов	Редко (почки, сердце)	Часто (сердце, легкие, почки)	Редко (сердце, аорта, почки)	Часто уретрит, цистит)	Часто (сердце, сосуды, почки)

Таблица 4.

Признак	Ревматоидный артрит	Остеоартроз
Возраст к началу заболевания	Преимущественно моложе 40 лет	Преимущественно старше 40 лет
Конституционные особенности	Чаще астенический тип телосложения	Чаще гиперстенический тип телосложения
Предшествующие факторы	Инфекции верхних дыхательных путей	Травматизация, физическая перегрузка
Начало заболевания	Часто острое, подострое	Постепенное
Температура тела	Субфебрильная	Нормальная
Скованность	Характерна утренняя	Незначительная после любого состояния покоя
Поражение суставов кистей	Чаще проксимальные	Чаще дистальные (узелки Гебердена)
Поражение суставов	Чаще мелкие суставы кистей и стоп, лучезапястные, локтевые, голеностопные	Чаще те, на которые падает больная нагрузка: тазобедренные, коленные, голеностопные
Характер суставных болей	«Воспалительный» - утром, в покое	«Механический» - после физической нагрузки, вечером. В покое боли уменьшаются
Симптом «мыши»	Не характерен	Характерен
Стойкость воспалительного процесса	Стойкий	Нестойкий
Подкожные ревматоидные узелки	У 25% больных	Отсутствуют
Рентгенологические изменения	Остеопороз, эрозии, остеолиз и анкилозы мелких суставов	Остеосклероз, остеофиты
Наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови и синовиальной жидкости	У 80-90% больных	Отсутствуют
Биопсия синовиальной оболочки	Пролиферация кроющих клеток, плазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия ворсин	Фиброзная или жировая дистрофия синовиальной оболочки
Сцинтиграфия	Диффузное повышенное накопление радиоиндикатора	Очаговое незначительное накопление радиоиндикатора в пораженных тканях