Гранулематоз Вегенера (гв)

Гранулематозно-некротизирующий системный васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды, проявляющийся язвенно-некротическими изменениями верхних дыхательных путей, легких, некротизирующим гломерулонефритом.

Впервые описан в 1931 г. H.Klinqer и F.Weqener (1936, 39 г.) выделили заболевание в самостоятельный синдром.

Иммунологическими маркерами являются антигены HLA В7, В8, DR2, DQW7. основную патогенетическую роль играют антинейтрофильные цитоплазматические антитела, реагирующие с протеиназой-3 цитоплазмы нейтрофилов.

ГВ одинаково часто встречается у мужчин и у женщин около 40 лет.

Клиника:

Общие проявления: лихорадка, общая слабость, похудание, артралгии и/или миалгии, реже артриты.

Поражение верхних дыхательных путей встречается у 90% больных и характеризуется упорным насморком с гнойно-геморрагическим отделяемым, изъязвлением слизистой оболочки с развитием перфорации носовой перегородки с деформацией носа по типу седловидной. Помимо язвенно-некротического ринита может наблюдаться поражение трахеи, гортани, придаточных пазух носа, а также язвенный стоматит. Реже поражение глаз, ушей (средний отит).

Поражение легких бывает у 80% больных и характеризуется образованием инфильтратов, склонных к распаду и формированию полостей, что клинически проявляется кашлем, кровохарканьем, реже плевритом. Но у трети больных есть R-признаки без клинической симптоматики. У ½ больных поражение легких может проявляться единичными или множественными узелковыми изменениями.

Патоморфология:

Характерным морфологическим признаком ГВ является некротизирующий гранулематозный васкулит. В гранулеме имеется большое количество гигантских клеток. Гранулема может быть связана с близлежащим сосудом или отделена от него. Таким образом, для ГВ характерна ассоциация гигантоклеточной гранулемы, васкулита и некроза.

Поражение почек: у 2/3 больных гломерулонефрит, проявляющийся протеинурией, гематурией, нарушением функции почек, часто имеет злокачественный характер, т.е. характерно быстро прогрессирующее течение с развитием олигоурии, а затем почечной недостаточности.

Поражение других органов: наибольшее клиническое и диагностическое значение имеет поражение глаз (15%), которое характеризуется развитием эписклерита, образованием периорбитальной гранулемы с экзофтальмом и потерей зрения вследствие ишемии зрительного нерва.

Кожный васкулит бывает у 40% больных, наиболее часто проявляется язвенно-геморрагическими высыпаниями.

Поражение периферической нервной системы (15%) носит характер асимметричной полинейропатии. У 50% описывается перикардит.

Вовлечение миокарда, коронарных артерий, ЖКТ не характерно. Крайне редко встречается поражение легочной артерии, лимфоузлов, половых органов.

Выделяют 2 формы:

1. Локализованная – поражаются преимущественно дыхательные пути.

2. Генерализованное + все остальное.

Выделяют 4 стадии течения болезни:

1. Риногенный гранулематоз.

2. Легочная стадия.

3. Генерализованное поражение.

4. Терминальная стадия – почечная и легочно-сердечная недостаточность, приводящая к гибели.

Лабораторные данные

ОАК: нормохромная анемия, тромбоцитоз, увеличенная СОЭ;

ОАМ: протеинурия, гематурия;

БАК: > СРБ, > g-глобулины, может быть РФ, увелич. ЦИК, АНФ, гипокомплементемия АНЦА (антитела к протеиназе-3–цитоплазмы).

АНЦА классический маркер ГВ, обнаруживаются в сыворотке крови или лаважной жидкости. Специфичность АНЦА для ГВ составляет от 88 до 100%, а чувствительсноть варьирует от 28 до 50% в начальной стадии заболевания и до 92% пациентов с генерализованным васкулитом.

Диагностические критерии гранулематоза Вегенера [Leavitt R.J., et al, 1990].

1. Воспаление носа и полости рта, язвы в полости рта, гнойные или кровяные выделения из носа.

2. Изменения при R-логическом исследовании легких, узелки, инфильтраты или полости.

3. Изменения мочи: микрогематурия (> 5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи.

4. Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве.

Для постановки достоверного диагноза ГВ необходимо 2 критерия и более. Результаты биопсии оказывают решающую помощь в диагностике ГВ.

Дифференциальный диагноз: с УП, МПА, синдромом Чарга-Стросса, геморрагическим васкулитом, СКВ, стрептококковой пневмонией с гломерулонефритом. Особенно сложной представляется проблема дифференциальной диагностики больных с локальным ГВ. Деструктивные процессы в верхних дыхательных путях могут быть при инфекциях (микобактериозы, микозы, гельминтозы, актиномикоз, сифилис), опухолях (сквамозная карцинома, экстранодальная лимфома) при ингаляционном воздействии кокаина.

Прогноз: при отсутствии лечения средняя продолжительность жизни составляет 5 месяцев. Наиболее частыми причинами смерти являются дыхательная и почечная недостаточность и интеркурентные инфекции. При адекватном лечении ремиссии продолжительностью около 4 лет отмечаются у 93% больных.