Медицинский (биологический) аспект понятия невменяемости при психическом расстройстве

Уголовное законодательство России связывает признание лица невменяемым в отношении совершенного общественно опасного деяния с установлением двух критериев: медицинского (биологического) и юридического (психологического). Ст. 21, ч. 1, УК РФ: «Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, то есть не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики». В данной редакции обнаруживается перечень четырех признаков психических расстройств, составляющих медицинский критерий невменяемости:

а) психические заболевания непрерывного или приступообразного вида, часто прогрессирующие, приводящие к глубоким изменениям личности (разнообразные формы шизофрении, старческие психозы, прогрессивный паралич, сифилис мозга, эпилепсия и др.)

б) временные расстройства психической деятельности, заканчивающиеся выздоровлением (острые алкогольные психозы, психогенные заболевания из-за эмоционального стресса, сумеречное состояние сознания и др.)

в) стойкое поражение интеллекта из-за врожденных форм олигофрении или слабоумия, приобретенного в результате травм, инфекций и т.п.

г) болезненное состояние психики (инфекционные, например, после тифа и посттравматические синдромы психозов, паранойяльная психопатия, др.).

Имеет ли смысл производить углубленный анализ всех указанных форм патологии, если для обнаружения медицинского критерия вполне достаточно определения - «болезненное состояние психики»? Да и отнесение той или иной болезни к одной определенной форме, по признанию самих психиатров, весьма условно. С другой стороны, лицо, страдающее олигофренией в степени дебильности, или, например, психопатией вне периода обострения, при совершении преступления вполне может оказаться вменяемым.

Думается, законодатель указанием на различные группы психических расстройств имел намерение не только показать их многообразие, но и увязать с положениями ст. 81 УК РФ об освобождении от наказания лиц, психика которых перестала быть полноценной уже после совершения преступления. Именно в таких случаях значение типа заболевания (его неизлечимость или временность) определяет решение суда о полном освобождении лица либо на период лечения, зачастую принудительного.

Установление болезненного состояния требует исследования характера заболевания, а значит, и специальных познаний в области психиатрии. Поэтому при установлении невменяемости используется процессуальная форма судебно-психиатрической экспертизы, которая возможна на любом этапе уголовного процесса. В случаях сомнений может быть назначена дополнительная либо повторная экспертиза. Окончательную оценку вывода медиков делает суд, он же выносит вердикт о невменяемости обследованного.

Остановимся на таком важном вопросе из области судебной психиатрии, как диагностика психических заболеваний. А для освещения его обратимся прямо в «эпицентр» проблемы - Институт судебно-психиатрической экспертизы им. В.П. Сербского. Здесь в не столь уж давние годы проходил обследование на предмет его вменяемости диссидент Владимир Буковский, описавший в книге «И возвращается ветер…» встречи с мэтрами психиатрии, фамилии которых и поныне называются в науке среди признанных авторитетов.

Не вникая в суть разногласий В. Буковского и его единомышленников с бывшей советской властью, что однозначно не относится к теме нашего исследования, отметим, что его пример как непосредственного участника, подвергавшегося экспертизе, может быть весьма интересным. В шестидесятые годы XX века медицинская наука была уже обогащена трудами общепризнанных исследователей психических патологий Э. Крепелина, Э. Блейлера, В. Кандинского, С. Корсакова, В. Бехтерева, В. Сербского, П. Ганнушкина и многих других. Тем не менее в «самиздатовском» пособии по психиатрии для инакомыслящих, написанном В. Буковским в 1973 г. совместно с диссидентом психиатром С. Глузманом, отмечалось, что, в целом, в современной психиатрии нет четкой классификации болезней психики, и потому на Ленинградском диагностическом симпозиуме 20 ведущих психиатров страны одному и тому же больному поставили 12 диагнозов.

Самому Буковскому на протяжении нескольких лет ставили под вопросом самые разные диагнозы в зависимости от принадлежности экспертов к ленинградской либо московской научной школе. Институтом им. Сербского было поставлено два диагноза: паранойяльная психопатия и вялотекущая форма шизофрении. Характерным признаком «патологии» психики будущего писателя, нейрофизиолога, окончившего в последствие Кембриджский университет, был «конфликт с обществом»: выходил на протестные демонстрации. А вот ученому Жоресу Медведеву тогда ставили патологический диагноз по признаку «расщепления личности» (биолог, а пишет стихи !).

Выводы комиссии, признавшей В. Буковского в 1971 г. психически абсолютно здоровым, ему лично пояснял в беседе профессор Д.Р. Лунц: установлено, что ранее, в 1963 г., у обследуемого была вспышка шизофренической природы, не имевшая дальнейшего развития. На возражение Буковского, что шизофрении без развития не бывает, психиатр согласился и развел руками: принято компромиссное решение.

Диагноз вялотекущей, ничем не обнаруживающей себя многие годы шизофрении (учение развивалось профессором А. Снежневским (1904 – 1987), именно он и ставил Буковскому такой диагноз) могли получать не только инакомыслящие, но и другие пациенты при наличии у них лишь невроза. Она являлась моделью латентной (скрытой) шизофрении, описанной известным шведским психиатром Э. Блейлером в 1911 г. как заболевание «мозги набекрень», симптомы которого имеются у философов, реформаторов, артистов, чудаков.

Паранойяльная психопатия связана с переоценкой значимости своей личности и наличием реальных, но слишком доминирующих в сознании и эмоционально напряженных «сверхценных» идей (термин введен в 1892 г. немецким психиатром К. Вернике), когда последние уже трансформируются в бред (паранойю). Стойкие ложные убеждения реформаторства, величия, преследования, ревности, изобретательства не воспринимаются окружением, вызывают конфликтную социальную дезадаптацию больного. Сверхценные и бредовые идеи сложны для толкования. К каким из них, например, отнести фанатичные верования, как отличить борьбу за права от сутяжничества? Трудноразграничимые состояния нормы и патологии при психопатии открывают возможности для неправомерного расширения психиатрической компетенции, как в данном случае при борьбе с инакомыслием.

Даже этих не совсем обычных примеров достаточно для вывода, что диагностика в психиатрии носит субъективный характер: используются субъективные сведения окружающих и методы субъективного наблюдения. Добавив сюда стертость граней между психическими заболеваниями, мы поймем, насколько произвольна зависимость выводов о состоянии психики обследуемого от медиков и юристов. И насколько важно для науки иметь четкие критерии психических патологий.

Вопросами систематики заболеваний, в том числе психических, ученые задавались давно. Достаточно вспомнить К. Линнея (1707-1778) и его книгу «Роды болезней», где в одном из 11 классов болезней были расположены 25 психических заболеваний. Предпринималась попытка систематизации болезней и в работе Ф. Босье де Лакруа (1706-1767) «Методика нозологии». В России систематикой психозов занимался профессор терапии И. Дядьковский (1784-1841). В настоящее время в качестве единого нормативного документа учета заболеваемости в мире используется Международная классификация болезней с цифровой кодировкой - шифром 10-го пересмотра (МКБ-10), структура которой разработана на основе классификации, предложенной медиком и статистиком У. Фарром (1807-1883). Пятый из классов данной классификации составляют «Психические расстройства и расстройства поведения», куда включены следующие блоки: органические, включающие симптоматические психические расстройства; психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ; шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства; расстройства настроения (аффективные расстройства); невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства; поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами; расстройства личности и поведения в зрелом возрасте; умственная отсталость; расстройства психологического развития; эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте; психическое расстройство без дополнительных уточнений.

В практику здравоохранения России МКБ-10 была введена в 1999 г., причем законодательство РФ (о психиатрической помощи, об экспертной деятельности) устанавливает обязательное применение текущей версии МКБ в клинической психиатрии и при проведении судебных психиатрических экспертиз.

Но использование классификации МКБ имеет практическое значение скорее для стандартизации диагноза, его конфиденциальности с учетом применения шифра. Четкого разграничения клиники психических заболеваний она не даёт, вряд ли способна оказать влияние и на субъективизм суждений экспертов.

Созданию надлежащей классификации заболеваний, этого фундамента развития психиатрической науки, мешает то обстоятельство, что, несмотря на важнейшие исследования и подвижничество целой плеяды ученых-психиатров, этиология многих психических заболеваний до сих пор остается неизвестной. Неясно соотношение в их происхождении наследственности и других внутренних особенностей организма (эндогенный фактор) и влияния окружающей среды (экзогенный фактор). Клинические картины большинства психических заболеваний непостоянны, что также осложняет их диагностику.

Психиатры, проводящие судебно-психиатрическую экспертизу, должны обладать высокой профессиональной квалификацией, большим опытом работы. Необходимо не только установить характер заболевания, но и степень его болезненного проявления в момент совершения преступления и во время обследования, исключив симуляцию либо диссимуляцию расстройства психики.

Особенно сложны для диагностики отличающиеся многообразием клинические проявления шизофрении, стертые симптомы патологического алкоголизма, паранойяльное состояние. Для оценки психического здоровья производится комплексное медицинское обследование органов зрения, слуха и т.п., исследуются структура и сосуды мозга. Применяются различные психологические методики, подвергаются всестороннему анализу проявляющиеся нарушения мышления, памяти, ощущений, восприятия реальности, симптомы фобий. Иногда экспертам приходится обследовать преступников, совершивших жестокие резонансные убийства, и здесь им необходимо проявлять зрелость, самообладание, чтобы на выводы могла влиять лишь объективная картина психического состояния обследуемого. В этой связи следует обратить внимание на «Свод этических принципов и правил проведения судебно-психиатрической экспертизы», принятый 3.10.2002 г. на Пленуме Российского общества психиатров.

Кроме распознавания медицинского критерия, указывающего на причину невменяемости, устанавливают ещё и наличие второго критерия, содержащего интеллектуальный (осознание) либо волевой (руководство действиями) признаки невменяемости. Необходимость анализа второго критерия, получившего название юридического или психологического, еще в 1883 г. подробно обосновал и отстоял в острой полемике с оппонентами В. Кандинский (1849-1889). «Не потому человек находится в состоянии невменяемости, что он болен, но наоборот, тогда лишь и можно назвать человека больным, если у него не оказывается полной наличности условий свободного волеопределения, не оказывается свободы выбора того или другого образа действования»¹⁰, - писал ученый, указывая на неразрывную связь двух критериев невменяемости. В. Кандинский и разделявшие его научные воззрения видные психиатры С. Корсаков (1854-1900), В. Сербский (1858- 1917) считали, что добавление второго критерия способно снизить субъективизм диагностики психических расстройств, влияющих на вменяемость. Более подробно аспекты юридического критерия будут рассмотрены нами при дальнейшем исследовании.

Пока лишь отметим существенное для данной главы обстоятельство об обратной связи соотношения двух факторов невменяемости. Если нельзя говорить о невменяемости в отсутствие юридического признака, то исключает её и отсутствие медицинского, хотя бы преступление и было совершено в состоянии сильного душевного волнения, аффекта, когда способность осознавать общественно опасный характер своих действий, руководить ими нарушена. Для установления невменяемого состояния человека, совершившего общественно опасное деяние, в качестве первопричины должна быть диагностирована психическая болезнь. «Едва ли кто может сказать, что озлобление, запальчивость, раздражение суть состояния для человека нормальные», - писал В. Кандинский, делая при этом вывод, что не все расстройства должны исключать вменяемость, т.к. «исключают её только душевные расстройства болезненные».¹¹