Міністерство охорони здоров'я України

Івано-Франківський національний медичний університет Кафедра травматології та ортопедії

Зав. кафедри – проф. Сулима В.С.

Керівник групи: доц. Ковалишин Т.М.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Куратор -студентка Vкурсу 6* групи

Карасевич Тетяна Анатоліївна

Історія хвороби перевірена:

Оцінка за написання історії хвороби:

Івано-Франківськ

2012

Pars officialis

1. Прізвище, ім'я та по-батькові хворого: Грагов Лев Леонідович

2. Дата і час поступлення

3. Вік хворого 1929 р.н.

4. Адреса проживання м.Івано-Франківськ, вул..Будівельників, 10/34

5. Діагноз закладу, який направив: деформуючий артроз правого кульшового суглобу

7. Діагноз при госпіталізації : деформуючий артроз правого кульшового суглобу I ст

8. Клінічний діагноз: деформуючий артроз правого кульшового суглобу,

I ст. (Arthrosis coxae deformans)

Qurelle aegroti (Скарги хворого)

На момент курації хворий скаржиться на помірні періодичні болі в поперековій ділянці, що виникають або підсилюються при ходьбі, піднятті важких предметів, тривалому перебуванні в одноманітному положенні, із поширенням з ділянки поперека на задню поверхню стегна, порушення ходи, швидку втомлюваність під час ходіння та болі в кульшовому суглобі при навантаженні , переміжну кульгавість.

Anamnesis morbi (traumatis) (Анамнез травми)

Захворювання почалося декілька років тому, коли відмічав періодично виникаючі болі в правому кульшовому суглобі. Швидко проходили, характер: від пульсуючих до нетривалих постійних, які посилювались при переході з стану спокою в стан активних рухів. Болі локалізувались в правому кульшовому суглобі Процес наростання болей повільний. На болі уваги не звертав. Звертався в лікарню по місцю проживання. Де був встановлений діагноз деформуючий артоз правого кульшового суглоба. На даний момент відмічає погіршення стану з приводу чого звернувся в лікарню, де був виставлений діагноз: деформуючий артроз кульшового суглобу I ст.. Зараз перебуває на консервативному лікуванні.

Anamnesis vitae (Анамнез життя)

Грагов Лев Леонідович народився в 1929р. Дитинство проходило з задовільних матеріально-побутових умовах. Розумовий та психічний розвиток проходив без особливостей. Пішов в школу в 7 років, після закінчення поступив до Пермського університету, на хімічний факультет. Після закінчення університету був направлений працювати на завод. Одружений, має 3 дітей.

Спадковий анамнез необтяжений. Наявність в себе та в родичів онкологічної, психічних та венеричних захворювань заперечує.

Умови проживання, побуту та харчування задовільні.

Алергологічний анамнез не обтяжений. Алергія на медикаменти відсутня.

Status presens objectivus (Загальний стан хворого)

Положення в ліжку не вимушене. Свідомість ясна.Загальний стан – середньої тяжкості. Будова тіла нормостенічна.Шкіра блідо рожевого кольору, тургор збережений, вологість незмінена, без висипань.

Лімфатичні вузли: надключичні, пахвинні , пахові та підщелепні не пальпуються. Видимі слизові блідо-рожеві, вологі без ерозій та висипань.Мигдалики не збільшені, блідо-рожевого кольору, без змін.

Дихальна система: Форма грудної клітки правильна, нормостенічна, симетрична, лопатки дещо відстають від грудної клітки. Дихання через ніс – вільне, ритмічне, з частотою 17 за хв; тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки рівноцінно приймають участь в акті дихання. Хребет у грудному та поперековому відділах без викривлень. Го­лосове тремтіння над симетричними ділянками однакової інтенсивності, однакове на всьому протязі над легенями. При порівняльній перкусія: ясний легеневий звук на всьому протязі над легенями. При проведені топографічно ї перкусії встановлено межі легень відповідають віковій нормі.Рухомість нижнього краю легень збережена, і па linea medioclavicularis становить 3.5 см. Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується везикулярне дихання, побічні диха­льні шуми відсутні. Бронхофонія над симетричними ділянками легень однакова, середньої інтенсивності.

Органи кровообігу: При огляді ділянки серця серцевого поштовху не вияв­лено.Пальпація: верхівковий поштовх локалізується в п’ятому міжребір’ї на 1 см досередини від лівої середньоклю­чичної лінії, обмежений, резистентний, середньої сили і висоти.

Пульс на променевих артеріях: симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, частотою 86 уд/хв. Дефіцити пульсу відсутній. АТ 120/90 мм рт.ст. Артеріальний тиск однаковий на нижніх і верхніх кінцівках. Перкусія: Межі відносної та абсолютної серцевої тупості в межах вікових норм.Аускультація: тони серця звучні, чисті, ритмічні, з частотою 86 за одну хвилину, патоло­гічні шуми не вислуховуються. При аускультації артерій патологічних шумів не виявлено.

Оргнани травлення: Рот – акт ковтання не порушений, відкривання рота вільне, запах з рота звичайний, колір слизових оболонок – блідо-рожеві; крововиливи, виразки, плями Філатова не спостерігаються.

Язик: вологий, рожевий, тріщини, виразки, відпечатки зубів, тремтіння висунутого язика, його девіація – відсутні. Ясна нормальні.

Огляд: Живіт округлий, симетричний, передня черевна стінка приймає участь в акті дихання. Пальпація: передня черевна стінка не болюча, напруження її відсутнє; симптом Щьоткіна – Блюмберга , симптом флюктуації від'ємні. При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско: патологічних змін не виявлено. При перкусії живота визначається тимпанічний перкуторний звук, вільна рідина при перкусії не визначається. Симптом флуктуації негативний.

Нижній край печінки при пальпації гострий, ущільнений, рівний, безболісний; не виходить з-під краю правої реберної дуги.

Розміри печінки по Курлову:

• правий середньо ключичний 11 см;

• серединний 9 см;

• лівий косий (по лівій реберній дузі) 8 см.

Жовчевий міхур, підшлункова залоза, селезінка, нирки не пальпуються.

Аускультація: вислуховуються ритмічні кишкові шуми.

Фізіологічні виділення в нормі.

Сечовидільна система: нирки не пальпуються, при пальпації не болючі. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

Нервова система: Больова, температурна, тактильна чутливість не порушені, анестезії, гіпестезії, гіперестезії немає. Рефлекси не порушені. Симптоми натягу відсутні. Паралічів, гіперкінезів немає.

Status presens orthopedicus (Ортопедичний статус)

1) загальний огляд: конституція нормостенічна, тілобудова правильна, порушення постави (внаслідок деформуючого артрозу правого кульшового суглобу), деформації хребта не виявлено, хворий кульгає.

2) при осьовому навантаженні на праву і ліву нижні кінцівки спостерігається підвищена рухомість по осі.

3) визначення осей кінцівок:

• верхня кінцівка ліва: вісь проходить через центри головки плечової кістки, головки виростка плечової кістки і головки ліктьової кістки;

• верхня кінцівка права: вісь проходить через центри головки плечової кістки, місце розташування головки виростка плечової кістки і головки ліктьової кістки;

• нижня кінцівка ліва: вісь проходить через верньо-передню ость клубової кістки, медіальний край наколінка, І палець стопи;

• нижня кінцівка права: вісь проходить через верньо-передню ость клубової кістки, медіальний край наколінка, І палець стопи;

4) довжина кінцівок:

• ліва нижня кінцівка: довжина 94 см, довжина стегна 46 см , гомілки 44 см;

• права нижня кінцівка: довжина 93.3 см, довжина стегна 45.3 см, гомілки 44 см;

• ліва верхня кінцівка: довжина 76 см, довжина плеча 29 см, передпліччя 28 см;

• права верхня кінцівка: довжина 76 см, довжина плеча 29 см, передпліччя 28 см;

5)Обвід сегментів кінцівок

Обвід правого плеча становить 34 см, обвід правого передпліччя – 30 см. Обвід лівого плеча становить 34 см, обсяг лівого передпліччя– 30 см.

Обвід правого стегна становить 58 см, обвід правої гомілки – 39 см. Обвід лівого стегна становить 58 см, обвід лівої гомілки – 39 см. Суглоби правильної форми, деформації та дефігурації в них відсутні.

6)Вимірювання обсягу рухів у суглобах

Рухи в суглобах за Марксом-Дебрунером:

1. Плечовий суглоб:

а) відведення: правий- 180⁰, лівий-180⁰; приведення: правий- 30⁰, лівий-30⁰;

б) згинання/розгинання: правий- 160⁰/40⁰, лівий-160⁰/40⁰;

в) зовнішня ротація/внутрішня ротація: правий- 40⁰/30⁰, лівий-40⁰/30⁰;

2. Ліктьовий суглоб:

а) згинання/розгинання: правий- 180⁰/8⁰, лівий-180⁰/8⁰;

б) пронація/супінація: правий- 90⁰/90⁰, лівий-90⁰/90⁰;

3. Променевозап'ястковий суглоб:

а) згинання/розгинання: правий- 80⁰/70⁰, лівий-80⁰/70⁰;

б) променево-ліктьова девіація: правий- 20⁰/30⁰, лівий-20⁰/30⁰;

4. Кульшовий суглоб:

а) згинання/розгинання: правий- 60⁰/10⁰, лівий-120⁰/80⁰;

б) відведення/приведення: правий- 10⁰/8⁰, лівий-50⁰/40⁰;

в) зовнішня ротація/внутрішня ротація: правий- 10⁰/10⁰, лівий-50⁰/50⁰;

5. Колінний суглоб:

а) згинання/розгинання: правий- 100⁰/0⁰, лівий-120⁰/5⁰;

6. Гомілковоступневий суглоб:

а) згинання/розгинання: правий- 30⁰/10⁰, лівий-40⁰/20⁰.

7) вимірювання м’язевої сили: М'язева сила верхіх кінцівок- 5 балів, нижніх- правої- 3 бали, лівої- 5 балів. Шкірна чутливість не порушена

Колінні рефлекси дещо знижені.

9) визначення пульсації переферичних судин: пульсація переферичних судин збережена.