(Слайд 15) Субъекты омс:

1. застрахованные лица;

2. страхователи;

3. федеральный фонд (страховщик).

Участники омс:

1. территориальный фонд ОМС;

2. страховые медицинские организации;

3. медицинские организации.

(слайд 16) Застрахованные лица – граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с ФЗ «О беженцах»: (слайд 17)

1. работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также автора произведений, получающий выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства и т.д.;

2. самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие); (слайд 18)

3. являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4. являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов севера, Сибири и Дальнего Востока, проживающие в этих районах и занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования;

(слайд 19) Неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;(слайд 20)

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста 3 лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами 1 группы и лицами, достигшими возраста 80 лет; (слайд 21)

ж) иные неработающие по трудовому договору и неуказанные в настоящем пункте граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания мед. помощи лиц.

(Слайд 22) Страхователи.

• страхователями для работающих граждан являются:

а) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

• организации

• индивидуальные предприниматели

• физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями. (слайд 23)

б) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой – нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие. (слайд 24)

• Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, иные организации, определенные правительством РФ. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

(Слайд 25) Страховщик

Страховщиком по ОМС является федеральный фонд в рамках реализации базовой программы ОМС. Федеральный фонд – некоммерческая организация, созданная РФ в соответствии с настоящим ФЗ для реализации государственной политики в сфере ОМС.

(слайд 26) Территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии с настоящим ФЗ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС в соответствии с настоящим ФЗ.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания мед. помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

(слайд 27) Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС, - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, которая осуществляет контроль и надзор в сфере страховой деятельности.

а) СМО осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между тер. Фондом и СМО.

б) СМО не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по ОМС и ДМС.

в) СМО осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между СМО и мед. организацией.