Тема: «Болезни почек и мочевыводящих путей у пациентов
пожилого и старческого возраста».
План лекции:
I. Введение.
II. Основная часть.
1. Недержание мочи у женщин.
2. Инфекции мочевыводящих путей.
- Хронический пиелонефрит.
- Острый пиелонефрит.
3. Аденома предстательной железы.
4. Мочекаменная болезнь.
III. Заключение.
I. Введение.
Возрастные изменения мочевыделительной системы:
1. снижается количество нефронов,
2. снижается тонус и уменьшается объем мочевого пузыря,
3. снижается тонус сфинктера мочевого пузыря,
4. гиперплазия предстательной железы у мужчин,
5. снижается тонус мышц малого таза у женщин,
6. снижается клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция,
7. происходит расширение лоханок.
II. Основная часть.
I. Недержание мочи у женщин.
1. Эпидемиология.
Встречается примерно у 38% женщин, из них лишь 4,2 % обращаются к врачу, т.е. это не только медицинская, но и социальная проблема.
Недержание мочи:
15-64 года – 8,5% женщин,
Старше 65 лет – 11% женщин,
Старше 80 лет -40% женщин.
Возрастное увеличение недержания мочи связано с эстрогенной недостаточностью, возникающей в постменопаузе.
2. Причины:
- заболевания мочевого пузыря, приводящие к недостаточности сфинктеров уретры и мочевого пузыря;
- нарушения мозгового кровообращения,
- старческое слабоумие.
3. Классификация:
1. Истинная – связана с анатомической недостаточностью замыкательного аппарата уретры и мочевого пузыря.
2. Ургентная –в связи с сильным неподавляемым позывом к мочеиспусканию.
3. Нестабильность детрузора – диссенергия детрузора (в норме прерывание мочеиспускания сопровождается расслаблением детрузора мочевого пузыря).
4. Нестабильность уретры – колебания внутриуретрального давления, приводящие к нарушению механизмов удержания мочи (в норме давление в уретре выше, чем в мочевом пузыре).
4. Клинические симптомы.
Чаще паллакиурия и императивные позывы к мочеиспусканию.
Дополнительные исследования:
1. Консультация гинеколога для оценки состояния мышц тазового дна и опущения половых органов.
2. Консультация уролога.
3.Кашлевая проба.
4. 60-минутный шаговый тест.
5. Урофлуометрия (определяется скорость уродинамики).
6. Цистоскопия.
7. УЗИ мочевого пузыря.
8. Уретроцистография.
5. Лечение.
1. Оперативное при анатомических нарушениях, существует около 200 видов операций.
2. Консервативные методы лечения у пожилых имеют наибольшее значение.
Группы препаратов:
- µ-холинолитики (оксибутинин),
- эстрогены,
- адреномиметики (эфедрин, дэфедрин).
- антидепрессанты (имипрамин, мелипрамин),
- производное ГАМК (пантогам).
Немедикаментозная терапия:
- лечебная физкультура,
- физиотерапия,
- лазеротерапия.
Сестринское вмешательство при недержании – обеспечить мочеприёмником!
II. Инфекции мочевыводящих путей.
В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов 2004 г. существует следующая клиническая классификация инфекций МВП:
- неосложненная инфекция нижних мочевых путей (острый цистит);
- неосложненный пиелонефрит;
- осложненная инфекция мочевыводящей системы;
- уретрит,
- уросепсис,
- специальные формы: простатит, эпидидимит и орхит.
1. Хронический пиелонефрит - инфекционный неспецифический воспалительный процесс чашечно-лоханочной системы и канальцев почек.
В основном встречается у пожилых после 70 лет, чаще у мужчин.
Этиология.
Наиболее часто хронический пиелонефрит вызывают кишечная палочка, микоплазма, вульгарный протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка.
Обострению и развитию заболевания способствуют:
- аденома предстательной железы – основной фактор риска;
- сахарный диабет;
- камни мочевыводящих путей;
- охлаждение;
- перенесенный острый пиелонефрит;
- возрастное нарушение уродинамики;
- урологические манипуляции.
Патогенез. Основные патогенетические факторы: 1) внедрение инфекции в почку урогенным (восходящим), лимфогенным, гематогенным путем, 2) в последнее время в развитии хронического пиелонефрита стали придавать значение вторичной сенсибилизации организма, развитию аутоиммунных реакций.
Клинические симптомы.
1. Общая слабость, головная боль, снижение аппетита, боли в пояснице постоянного ноющего характера (нередко односторонние) выражены у пожилых слабо, на первом месте урологические симптомы:
- болезненное, учащенное мочеиспускание (дизурия),
- недержание или задержка мочи.
Познабливание, повышение температуры тела при обострении может отсутствовать.
2. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, пастозность лица, болезненность при ощупывании или поколачивании поясничной области (нередко односторонняя); повышение артериального давления; увеличение левой границы сердца, симптом Тофило — в положении на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу, при наличии пиелонефрита усиливается боль в поясничной области, особенно если при этом глубоко вдохнуть.
Неврастенические и психастенические изменения личности.
Осложнения:
1. бактериальный шок,
2. ХПН.
Лабораторные данные.
1. ОАК.: признаки анемии, слабо выражены: лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево и токсическая зернистость нейтрофилов (при выраженном обострении), увеличение СОЭ.
2. ОА мочи: моча мутная с неприятным запахом,снижение плотности; умеренная протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия слабо выражена у пожилых, возможна цилиндрурия, бактериурия.
3. Проба по Нечипоренко — преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией.
4. Проба по Зимницкому — снижение плотности в порциях мочи в течение суток.
5. БАК: увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, α2- и γ-глобулинов, креатинина и мочевины (при развитии ХПН).
6. Проба Реберга для определения функции почек.
Инструментальные исследования.
Обзорная рентгенография области почек: уменьшение размеров почек с одной или обеих сторон.
Урография: деформации чашечно-лоханочнои системы.
Ультразвуковое исследование почек: ассиметрия размеров почек, деформация чашечно-лоханочнои системы.
Лечение хронического пиелонефрита длительное 6-12 месяцев.
1. покой и постельный режим до исчезновения симптомов;
2. стол № 7, исключается острая пища и алкоголь, наваристые бульоны, крепкий кофе, при артериальной гипертонии - ограничение соли до 6 г в сутки;
3. обильное питье до 2,5 л в сутки: минеральные воды, фруктовые соки, морс, рекомендуют арбузы, дыни, тыкву,ограничение жидкости при ХПН;
4. антибактериальные препараты с учетом чувствительности:
- (антибиотики из группы пенициллинов (аугментин, амоксиклав),
- цефалоспорины (цефтазидин),
- сульфаниламидные препараты (бисептол),
- хинолоны ( нолицин, абактал, неграм),
- производные нитрофурана (фурадонин, фурагин),
- хинолины (5-НОК, нитроксолин),
- ципрофлоксацин, офлоксацин;
5. улучшение почечного кровотока: трентал, курантил;
6. диуретики;
7. спазмолитики: баралгин, папаверин, но-шпа;
8. ИТ: дезинтоксикационные средства;
9.гипотензивные препараты при повышенном АД;
10. препараты железа при анемии;
11. фитотерапия: медвежьи ушки, почечный чай, лист брусники, петрушка;
12. ФТЛ, санаторно-курортное лечение.
Профилактика, особенности у гериатрических пациентов
1. Не используют с профилактической целью антибактериальные препараты (грибковая и бактериальная суперинфекция).
2. На первом месте немедикаментозные мероприятия: адекватный питьевой режим – 1,2-1,5 л ежедневно (если нет отёков и СН), фитотерапия.
2. Острый пиелонефрит - это двух или одностороннее инфекционно-воспалительное заболевание почечных лоханок, чашек с распространеним процесса на канальцы.
После 60 лет чаще у мужчин -78%, у женщин реже – 22%.
Этиология: чаще у пожилых кишечная палочка и энтерококки.
Источник инфекции:
- основной источник - инфекции МВП (часто цистит) и гинекологические заболевания, отсюда инфекция попадает в почки восходящим уриногенным путем;
- хронические заболевания лор-органов,
- фурункулез и т.д.
В последних двух случаях инфекция из очага попадает в почки гематогенным или лимфогенным путем.
Факторы риска:
- нарушение уродинамики у пожилых: рефлюкс мочи, заболевания и опухоли предстательной железы у мужчин, МКБ, гинекологические заболевания у женщин;
- сахарный диабет,
- переохлаждение,
- урологические операции, катетеризация МП, цистоскопия.
Классификация пиелонефрита:
1. серозный;
2. гнойный.
Клиническая картина.
Симптомы:
1. Острое начало: выраженная интоксикация мозговой симптоматикой: головные боли, нарушения ориентации в пространстве, времени, нарушение равновесия.
Озноб слабо выражен, температура субфебрильная.
2. Дизурия.
3. Боли в области поясницы.
4. Положение больного вынужденное с приведенными к туловищу ногами.
5. Пальпаторно боль и напряжение мышц поясничной области, наружного края прямой мышцы живота на уровне реберной дуги, пупка, паховой складки.
6. Положительный симптом Пастернацкого.
У пожилых быстро развивается гнойный пиелонефрит.
Осложнения:
1. У пожилых быстро развивается гнойный пиелонефрит.
2. Сепсис, септический шок часто с летальным исходом.
Лабораторные исследования:
- ОАК: признаки воспаления,
- ОАМ: преобладает лейкоцитурия, бактериурия;
- анализ мочи по Нечипоренко – преобладает лейкоцитурия;
- бактериологический анализ мочи для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам;
- БАК: креатинин и мочевина для определения функции почек;
- проба Реберга для определения функции почек.
Инструментальные исследования:
- УЗИ,
- урография.
Лечение в стационаре:
1. покой и постельный режим;
2. стол № 7, исключается острая пища и алкоголь;
3. обильное питье до 2,5 л в сутки: минеральные воды, фруктовые соки, морс;
4. антибактериальные препараты с учетом чувствительности:
- (антибиотики из группы пенициллинов (аугментин, амоксиклав),
- цефалоспорины (цефтазидин),
- сульфаниламидные препараты (бисептол),
- хинолоны ( нолицин, абактал, неграм),
- производные нитрофурана (фурадонин, фурагин),
- хинолины (5-НОК, нитроксолин),
- ципрофлоксацин, офлоксацин;
5. улучшение почечного кровотока: трентал, курантил;
6. диуретики;
7. спазмолитики: баралгин, папаверин, но-шпа;
8. ИТ: дезинтоксикационные средства;
9. фитотерапия.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии, а также наличии гнойного пиелонефрита показано хирургическое лечение:
- декапсуляция почки и дренирование,
- нефрэктомия.
После выписки из стационара долечивание в поликлинике до 6 месяцев, через 6 месяцев санаторно-курортное лечение, диспансерное наблюдение 2 года.