Глава 4. Редкие формы грыж брюшной стенки у детей

К числу редких форм брюшной стенки у детей относят бедренные грыжи, грыжи спигелиевой линии, поясничные гры­жи и диастаз прямых мышц живота. Рассматриваемые грыжи встречаются у детей крайне редко. В большинстве руководств по детской хирургии их называют казуистическими без указания их частоты. За более чем 25-летний период работы нашей кли­ники мы наблюдали 11 больных детей с бедренными грыжами, 3 пациентов с грыжами спигелиевой линии, 2-е поясничными грыжами и 5 - со значительным диастазом прямых мышц живо­та.

Грыжи диафрагмы таза и промежности, являющиеся большой редкостью у взрослых, у детей практически не встре­чаются. Мы не нашли в доступной нам отечественной и зару­бежной литературе описаний случаев этих грыж у детей, поэто­му освещение их не является задачей данного пособия.

4.1. Бедренная грыжа (hernia femoralis) у детей, в отли­чие от взрослых является редким видом грыжи. У взрослых бед­ренные грыжи занимают второе место после паховых, составляя от 5,5 до 17% от всего числа грыж брюшной стенки. Почти 80% бедренных грыж развиваются у лиц женского пола. В нашей клинике находилось на лечении 11 детей с бедренными грыжа­ми. Из них 10 больных были женского пола. Все грыжи были правосторонними.

4.1.1. В отличие от паховых, бедренные грыжи у детей, как правило, приобретенные. В возникновении их определенную роль играет анатомо-топографическая предрасположен­ность.

Бедренная грыжа выходит из брюшной полости через бедренный канал, располагаясь в бедренном (скарповском) тре­угольнике, ограниченном сверху пупартовой связкой, медиаль­но-длинной приводящей мышцей. Подвздошно-гребешковая связка разделяет это анатомическое пространство на мышечную и сосудистую лакуны. В мышечной лакуне лежат подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв, а в сосудистой – проходят бедренная вена и артерия. В месте поверхностной фасции бедра, покрывающей бедренные сосуды, имеется овальная ямка, края которой ограничены верхним и нижним рожком серповидного отростка фасции. Ямка заполнена жировой клетчаткой, лимфа­тическим узлом. Здесь большая подкожная вена впадает в бед­ренную. Как такового бедренного канала без грыжи не сущест­вует (рис. 21).

Рис. 21. Топография типичной бедренной грыжи. 1 - lig. ingunale; 2 - lig. lacunare; 3 - бедренная грыжа; 4 - a.et v. pu­denda externa; 5 - от. pectineus; 6 - m. saphena magna; 7 - inn.inguinales profundi; 8 - a. et v. femoralis; 9 - a.et v. epigastrica superficialis.

Бедренная грыжа проходит через внутреннее бедренное кольцо, ограниченное сверху и спереди паховой связкой, снизу горизонтальной ветвью лонной кости, снаружи бедренной веной и кнутри краем лакунарной (джимбернатовой) связки. Наруж­ным отверстием грыжевого канала является овальная ямка. Грыжевой мешок покрыт предбрюшинной клетчаткой, попереч­ной фасцией, жировой тканью, решетчатой фасцией, подкожной клетчаткой и кожей. Вследствие указанных выше анатомиче­ских взаимоотношений бедренная грыжа, как правило, имеет небольшие размеры. Изредка у больных с бедренной грыжей обнаруживают многокамерный грыжевой мешок. В грыжевом мешке чаще находят сальник и петли тонкой кишки, реже встречается слепая кишка (рис.22).

Рис. 22. Схема некоторых разновидностей бедренных грыж: 1 —мышечно-лакунарная; 2—предсосудистая; 3—сосудисто-лакунарная; 4— гребешковая.

4.1.2. При ущемлении бедренной грыжи омертвение со­держимого наступает рано в связи с узостью бедренного канала и ригидностью его стенок. Наиболее часты ущемления сальника, жировых придатков толстой кишки и предбрюшинных жирови­ков, расположенных в бедренном канале, реже петель кишок. Ущемление перечисленных образований, как правило, не сопро­вождается картиной непроходимости кишечника.

4.1.3. Диагностика бедренных грыж у детей представ­ляет определенные трудности в связи с редкостью возникнове­ния. Характерным симптомом ее является небольшое выпячива­ние, расположенное под пупартовой связкой, увеличивающееся при натуживании и кашле. По форме и направлению грыжевого выпячивания различают три типа бедренной грыжи: 1) круглое или овальное мягкое образование, легко вправляемое в брюш­ную полость; 2) выпячивание, свисающееся вниз на верхнепе­реднюю поверхность бедра, с трудом вправляющееся в брюш­ную полость и 3) выпячивание, поднимающееся кверху на пупартову связку и распластанное по ее длине. При ущемлении грыжи появляется болевой синдром, грыжевое выпячивание становится более плотным, резко болезненным и не вправляется в брюшную полость.

В дифференциально-диагностическом отношении бед­ренные грыжи у детей необходимо отличать от паховых, кото­рые пальпаторно определяются выше пупартовой связки.

При ущемлении бедренную грыжу следует обязательно дифференцировать с паховым лимфаденитом. Для лимфаденита характерна бугристость образования, его неподвижность и плотность, начало и течение заболевания менее острые, местно можно отметить все признаки воспаления, вплоть до флюктуа­ции.

4.1.4. Операцию при неущемленных бедренных грыжах детям производят, как и у взрослых, по методу Бассини, под общим обезболиванием.

Кожный разрез ведут по естественной кожной складке, чуть ниже пупартовой связки, в проекции грыжевого выпячива­ния. Осторожно выделяют грыжевой мешок, избегая ранения большой подкожной вены.

Грыжевой мешок оказывается всегда значительно мень­ше, чем кажется из-за многочисленных оболочек, покрывающих его. Весь конгломерат тупым путем отпрепаровывают от окру­жающих тканей, вплоть до места его выпячивания, то есть до овального отверстия, рассекая все оболочки и раздвинув их по обе стороны. В центре отыскивают истинный грыжевой мешок. Его рассекают, осматривают содержимое, которое осторожно вправляют в брюшную полость. После вправления содержимо­го, шейку мешка по всей окружности отделяют от грыжевых во­рот, прошивают и перевязывают у основания. Дистальную часть мешка удаляют. Культю продвигают выше грыжевых ворот в брюшную полость, где она рыхло закрывает полностью или час­тично грыжевые ворота. После погружения культи грыжевого мешка, иссекают грыжевые оболочки, представляющие собой конгломерат жировой клетчатки (рис. 23).

Пластику бедренного канала осуществляют путем подшивания пупартовой связки к надкостнице лонной кости узло­выми швами. Первый шов накладывают рядом с лонным бугор­ком, последний - на 0,5 см кнутри от бедренной вены. Вторым рядом узловых швов сшивают паховую связку с гребешковой фасцией вместе с мышцей. При этом не рекомендуется делать глубокий вкол иглы, так как под гребневидной мышцей прохо­дит ветвь запирательного нерва. Попадание ее в шов грозит стойким болевым синдромом. Проверяют прочность закрытия грыжевых ворот.

Операцию заканчивают наложением на кожу съемных кожных швов.

Рис. 23. Операция бедренной грыжи по Бассини.

А. Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость. Б. Пластика бедренного канала. Подшивание lig.inguinale к надко­стнице ossis pubis.

4.1.5. Операция при ущемленной бедренной грыже мало чем отличается от грыжепластики при свободной грыже. Отли­чием следует считать рассечение ущемляющего кольца.

При ущемленной грыже чаще всего ущемляется сальник, реже петля тонкой кишки и стенка мочевого пузыря. Самым опасным считают литтреевское ущемление, при котором в гры­жевом мешке ущемляется ограниченный участок стенки кишки, расположенный на противоположной брыжейке стороне. Такое ущемление опасно тем, что просвет кишки не закрывается, а стенка ее в результате ишемии может некротизироваться и разо­рваться не вызывая симптомов непроходимости кишок, что при­водит к диагностическим и тактическим ошибкам.

При рассечении оболочек грыжевого мешка следует сле­дить за тем, чтобы не повредить ущемленную петлю кишки или стенку мочевого пузыря. Расслабляют ущемляющее кольцо пу­тем рассечения лакунарной (джимбернатовой) связки. Благодаря этому грыжевой кольцо расслабляется, что дает возможность полностью осмотреть ущемленные органы и место ишемии. По­следующие этапы операции ничем не отличаются от грыжепластики при свободной бедренной грыже.

4.2. Грыжи полулуной линии (hernia linea semilunaris), обычно возникают на месте щелей, которые име­ются в сухожильном растяжении широких мышц живота и через некоторые из них проходят кровеносные сосуды. Чаще всего они располагаются по спигелиевой линии и носят название спигелиевых грыж (рис. 24).

Рис. 24. Схема грыжи (указана стрелкой) полулунной (спигелиевой) линии. Слева внизу — поперечный разрез грыжи.

4.2.1. Под спигелиевой линией подразумевается полу­лунная линия, которая образуется на месте перехода мышечной части поперечной мышцы живота в сухожильное растяжение. В верхней части живота она лежит позади прямой мышцы, а в нижней трети - сбоку ее у наружного края влагалища прямой мышцы живота. В этом месте возникают щелевидные дефекты за счет расщепления волокон сухожилия. Наиболее типичным местом образования грыжевых ворот служит зона, расположен­ная между пупком и условной линией, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости ниже дугообразной линии и выше локализации нижних эпигастральных сосудов. Грыжевые ворота, как правило, узкие, имеют овальную или щелевидную форму и редко достигают значительной величины. Через грыже­вые ворота чаще выпячивается предбрюшинная жировая клетчатка, но при большой величине грыжи содержимым могут быть петли тонкой или толстой кишки.

По величине и расположению выделяют три вида боко­вых грыж живота: 1) предбрюшинные; 2) интерстициальные, расположенные между внутренней косой мышцей и апоневро­зом наружной косой мышцы живота; 3) подкожные. Самыми частыми являются два первых вида.

4.2.2. Диагностика грыж спигелиевой линии трудна не только из-за редкости расположения, но и в связи с тем, что они, как правило, являются интерпариетальными и наружное их про­явление ограничено апоневрозом наружной косой мышцы жи­вота.

При подкожных и интерстициальных видах грыжи выпя­чивание и дефекты в апоневрозе по линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, дает основание предполагать наличие грыжи спигелиевой линии живота. Боле­вые ощущения усиливаются в области грыжи при физическом напряжении и уменьшаются в горизонтальном положении. При пальпации в указанной области определяется тугоэластическое образование умеренно болезненное с трудом вправляемое в брюшную полость.

В диагностике предбрюшинных жировиков помощь мо­жет оказать ультрасонография или КТ-сканирование, позво­ляющие идентифицировать небольшие образования, распола­гающиеся в стенке брюшной полости.

Дифференциальную диагностику проводят с новообразо­ваниями передней брюшной стенки и брюшной полости.

Считается, что ущемление грыжи спигелиевой линии на­блюдается вследствие узости грыжевых ворот.

4.2.3. Лечение грыж спигелиевой линии только опера­тивное. Операцию детям проводят под общим обезболиванием. Производят поперечный кожный разрез над грыжевым выпячи­ванием. Грыжевой мешок выделяют и обрабатывают по общим правилам. Культю мешка погружают под поперечную фасцию, узловыми швами ушивают края мышц и апоневроза. На кожу накладывают съемные швы.