Глава 1. Хирургическая анатомия и анотомические особенности передней брюшной стенки у детей. Патогенез грыж. Классификация грыж.

1.1. Хирургическая анатомия и особенности передней брюшной стенки у детей

Передняя брюшная стенка у детей в отличие от взрослых недостаточно сформирована и в своем развитии претерпевает значительные возрастные особенности, У детей грудного воз­раста, независимо от пола, живот имеет форму усеченного кону­са, обращенного вершиной вниз. Брюшная стенка несколько вы­пячена вперед и отвисает в связи с недостаточным развитием мышц и апоневрозов. В дальнейшем, в связи с возрастным усилением тонуса мышц, выпуклость передней брюшной стенки постепенно исчезает. К школьному возрасту живот подтянут, а в период полового созревания уплощен. В этот же период у дево­чек форма живота приобретает вид усеченного конуса, обра­щенного узкой частью вверх, появляется талия.

1.1.1. Границы и области передней брюшной стенки. Передняя брюшная стенка ограничена сверху реберными дуга­ми, снизу - паховыми складками и верхним краем симфиза. От задней брюшной стенки она отделена условными линиями, идущими от передних концов XII ребер вертикально вниз к гребням подвздошных костей.

Переднюю брюшную стенку разделяют на три основные области: надчревную, чревную и подчревную. Подразделяют эти области между собой горизонтальные линии. Верхняя ли­ния, условно соединяющая концы X ребер, ограничивает над­чревную область от чревной, а нижняя, соединяющая передние верхние части подвздошных костей, - чревную от подчревной. Кроме того, брюшная стенка двумя вертикальными линиями де­лится на два боковых и один средний отделы. В результате этого вся передняя брюшная стенка разделяется на 9 областей, пред­ставленных на рис.1. Наибольшие различия в анатомическом строении указанных отделов касаются среднего - мышечно-апоневротического слоя.

Рис.1. Области живота. 1 - regio epigastrica; 2 - regie hypochondrica sinistra; 3 - regio umbilicalis; 4 - regio lateralis sinistra; 5 - regio inguinalis sinistra; 6 - regio pubica; 7 - regio inguinalis dexstra; 8 - regio lateralis dextra; 9 - regio hypochondrica dextra.

1.1.2. Кажа и фасции. Кожа брюшной стенки у детей тонкая. Прочное соединение ее с подлежащими образованиями отмечается лишь в области пупка. Подкожная жировая клетчат­ка хорошо развита, но распределена неравномерно. Ее сравни­тельно много в надлобковой и паховых областях, где она может образовать слой толщиной до 1,5 см.

Поверхностная фасция брюшной стенки (фасция Томп­сона) очень тонкая и выше пупка имеет один листок даже у хо­рошо упитанных и физически развитых детей. Ниже уровня пупка она состоит из двух листков. Поверхностный листок име­ет рыхлое строение и может содержать в своих отрогах жиро­вую прослойку, а глубокий листок поверхностной фасции пред­ставляет довольно прочное образование, которое у детей оши­бочно можно принять за апоневроз наружной косой мышцы жи­вота.

Собственная фасция живота тонкая, рыхлая. С возрастом она постепенно уплотняется, и приобретает более плотную структуру. Она крепится к паховой связке и краям наружного отверстия пахового канала. Поперечная фасция тонкая и непо­средственно соприкасается с париетальной брюшиной. Так как предбрюшинная клетчатка у детей до 2 летнего возраста отсут­ствует, то поперечная фасция и париетальная брюшина выглядят как единый листок. Только с появлением и накоплением жиро­вой клетчатки между этими покровами у детей дошкольного и школьного возраста можно различить раздельно фасцию и брю­шину.

1.1.3. Мышечно-апоневротический слой. Мышцы живо­та развиты слабо и трудно дифференцируются одна от другой. Они тонкие, апоневрозы их широкие и нежные. Переход мы­шечной части в апоневротическую у маленьких детей определя­ется без четкой границы. Наружная ножка апоневроза наружной косой мышцы живота обычно прочнее, чем внутренняя. Внут­ренняя косая мышца живота более развита в нижнем отделе, где от нее отходят волокна к семенному канатику (m. cremaster). Переход мышечной части поперечной мышцы живота в апонев­роз у новорожденных и детей происходит без резких границ, по­этому спигелиева линия у них слабо выражена. Между спигелиевой линией и латеральным краем прямых мышц живота имеются широкие (до 2 см) апоневротические полосы, лишен­ные мышечного покрова. Эти образования в раннем возрасте наиболее слабые, чем мышечно-апоневротический слой средне­го отдела брюшной стенки, и поэтому могут служить местами грыжевых выпячиваний (так называемые грыжи спигелиевой линии). Влагалище прямой мышцы живота, особенно его задняя стенка, у детей раннего возраста развита слабо.

Интенсивное развитие мышц живота наблюдается с мо­мента, когда ребенок начинает ходить: постепенно увеличивает­ся их мышечная часть, укрепляются апоневрозы.

1.1.4. Белая линия живота у детей грудного возраста относительно широкая и малой толщины. Особенно широка бе­лая линия в надпупочной области, на уровне пупочного кольца и на местах слияния с сухожильными перемычками прямых мышц. Книзу от пупка она постепенно суживается и переходит в узкую полоску. Толщина белой линии подвержена значитель­ным индивидуальным колебаниям. В верхней части ее, и особен­но над пупком, где имеется переплетение апоневротических во­локон, могут образоваться дефекты в виде узких щелей, через некоторые из них проходят сосудисто-нервные пучки. Более широкие щели могут служить воротами для образования грыж белой линии живота.

При увеличении ширины белой линии между мечевид­ным отростком грудины и пупком более 3-4 см, значительно увеличивается расстояние между медиальными краями прямых мышц живота. С возрастом и ростом ребенка этот расширенный участок апоневроза белой линии живота истончается и расстоя­ние между краями мышц увеличивается. При напряжении, при натуживании ребенка над пупком может образоваться длинное валикообразное выпячивание имитирующее грыжу верхнего от­дела передней стенки живота. В хирургической практике это со­стояние носит название "расхождение прямых мышц живота".

1.1.5. Пупочное кольцо возникает в результате формиро­вания белой линии живота путем расхождения в этом месте апоневротических волокон, образуя полуовальный или круглый дефект передней брюшной стенки. Пупочное кольцо у новорож­денных плотно закрывается только после отпадения пуповины. Прочность тканей, закрывающих его неодинакова. В нижней части кольца из остатков пупочных артерий и урахуса при их облитерации образуется плотная рубцовая ткань. Верхняя поло­вина пупочного кольца остается более слабой, так как здесь формируется соединительная ткань из остатков пупочной вены, стенки которой более тонкие. Поэтому верхняя часть пупочного кольца может быть покрыта только тонким слоем соединитель­ной ткани и пупочной фасцией. Отсутствие или слабость фасции способствует возникновению пупочных грыж.

1.1.6. Подвздошно-паховая область занимает особое по­ложение среди анатомических образований передней брюшной стенки, так как здесь чаще всего формируются вентральные грыжи. Это обстоятельство у взрослых связано с наличием здесь слабого места, так называемого пахового промежутка или треугольника (рис.2.).

Рис.2. Топография пахового треугольника. I. - апоневроз т. obliqui externi abdominalis; 2 - fascia transversalis; 3 - a. et v. epigastrica inferior; 4 - предбрюшинная клетчатка; 5 - т. cremaster; 6 - funiculus spermaticus; 7 - a. et v. pudenda externa; 8 - v. saphena magna; 9 - anulus inguinalis superficialis; 10 - m. obluquus interims abdominis; 11

- m. transversus abdominis.

Под паховым промежутком понимают пространство, ко­торое ограниченно сверху - нижним краем внутренней косой мышцы живота, снизу - пупартовой связкой, медиально - на­ружным краем прямой мышцы живота. Паховый промежуток выполнен рыхлой клетчаткой, семенным канатиком или круглой связкой матки (у девочек), с ними тесно связаны элементы облитерированного или необлитерированного вагинального отро­стка брюшины. Поэтому вне зависимости от возраста пациента степень прочности брюшной стенки в паховой области в значи­тельной степени определяется высотой пахового промежутка. Чем выше уровень стояния нижнего края внутренней косой и поперечной мышц, тем слабее брюшная стенка, где чаще всего развиваются паховые грыжи.

Значительное влияние на формирование паховых грыж оказывает форма пахового промежутка. Он может быть щелевидной, округлой, овальной или треугольной формы. При овальной и особенно треугольной форме пахового промежутка сокращение внутренней косой и поперечной мышц живота не сопровождается закрытием пахового промежутка и, таким обра­зом создаются благоприятные условия для образования грыж. Появление грыж в этой области находится в тесной связи с формированием пахового канала.

В норме у взрослых пахового канала в сущности нет, а есть только щель, где помещается семенной канатик у мужчин и круглая ма­точная связка у женщин. Канал возникает только тогда, когда остается открытым брюшинный отросток, образующийся у за­родышей и зарастающий у новорожденных, или когда образует­ся паховая грыжа.

1.1.7. В паховом канале выделяют четыре стенки - пе­реднюю, верхнюю, заднюю и нижнюю, и два отверстия - внут­реннее (брюшное или глубокое) и наружное (подкожное или по­верхностное). Передняя стенка его образована апоневрозом на­ружной косой мышцы живота, верхняя - нижними краями внут­ренней косой и поперечной мышц живота. Заднюю стенку пахо­вого канала образует поперечная фасция живота (fascia transversalis), представляющая собой у детей нежную пластинку. С возрастом происходит укрепление ее, особенно в области ме­диального края латеральной паховой ямки, за счет так называе­мой межъямковой связки. Поперечная фасция живота в области латеральной паховой ямки формирует глубокое паховое кольцо. Нижнюю стенку пахового канала составляет lig. inguinale или пупартова связка, образованная подвернувшимся в виде желоба нижним краем апоневроза наружной косой мышцы живота.

Наружное паховое кольцо (annulus inquinalis superficialis) образовано за счет расщепления апоневроза наружной косой мышцы живота на две ножки - верхнюю, прикрепляющуюся к передней поверхности лонного сочленения, и нижнюю, заканчивающуюся на tuberculum pubicum. Сверху образовавшаяся тре­угольная щель прикрывается межножковыми волокнами - fibrae intercrurales, закругляющимися вокруг семенного канатика. Сни­зу и кнутри наружное паховое кольцо ограничено волокнами связки - lig. reflexum. По Ю.Д. Мирлесу диаметр наружного па­хового кольца у детей первого года жизни равен 0,7-1,4 см, а в возрасте до 15 лет - от 1 до 3 см.

Внутреннее отверстие пахового канала располагается в нижней части брюшной стенки со стороны брюшной полости в области углублений, называемых паховыми впадинами или ям­ками. Эти углубления находятся между естественными складка­ми брюшины, образуемыми проходящими под брюшиной сосу­дами a. epigastrica inferior, a. umbilicalis, и остатками заросшего урахуса. В результате образуются по три ямки с каждой стороны (foveae inguinalis - medialis, media, lateralis). Внутреннее отвер­стие пахового канала находится в области foveae inguinalis later­alis. Грыжа, выходящая через латеральную ямку, носит название косой паховой грыжи, а выходящая через среднюю ямку - пря­мой. Косая паховая грыжа в своем расположении повторяет на­правление пахового канала - сзади, снаружи, сверху - вперед, внутрь и книзу.

Паховый канал у детей относительно короткий, но широ­кий. Расположение его прямое - сзади наперед. Длина его у де­тей 1-го года жизни колеблется от 0,5 до 2,5 см. С возрастом он удлиняется и ход его становится более косым. Наружное пахо­вое кольцо располагается выше, чем у взрослых. По мере роста ребенка оно постепенно смещается книзу.

У мальчиков в паховом канале проходит семенной кана­тик. В состав семенного канатика входят: семявыводящий про­ток (ductus deferens), кровеносные и лимфатические сосуды (а., v. ductus deferentis), артерии и вены яичка (a. et v. testikularis), образующие густое венозное сплетение. Вместе с семенным ка­натиком в паховом канале находится терминальный отдел n. ilioinguinalis et r. genitalis n. genitifemoralis.

У девочек в паховом канале располагается круглая связка матки, а также мелкие артерии и вены. По выходе из пахового канала круглая связка матки распадается на многочисленные волокна, заканчивающиеся в подкожной клетчатке больших по­ловых губ.

1.1.8. Формирование паховой области у плода находит­ся в тесной связи с процессом опускания гонад. У эмбриона за­датки яичка расположены в забрюшинном пространстве на уровне L_4-5. От нижнего полюса гонады тянется соединительный тяж, так называемый проводник яичка, или Гунтеров канал (divernaculum testis, s. Huntery). Этот проводник на уровне будуще­го пахового канала проникает в мошонку, где веерообразно рас­сыпается.

По мере развития плода яичко из забрюшинного про­странства по Гунтерову каналу постепенно опускается в пахо­вую область, а затем в мошонку, попутно увлекая за собой плотно сращенный с ним париетальный листок брюшины. В ре­зультате этого из брюшины образуется слепой отросток кото­рый, проходя через паховый канал вместе с яичком опускается в мошонку. Так формируется вагинальный отросток брюшины (processus vaginalis peritonei). К моменту рождения у большин­ства мальчиков яичко занимает свое окончательное положение. К этому времени проводник яичка атрофируется. Верхняя часть влагалищного отростка облитерируется и полость серозной оболочки яичка отделяется от свободной брюшной полости (рис.3.).

Рис.3. Схема опускания яичка.

В норме у новорожденных отросток облитерирован на всем протяжении, кроме участка у самого дна, прилежащего к яичку. Этот участок остается незаращенным на всю жизнь и на­зывается влагалищной оболочкой яичка (tunica vaginalis testis). Клетки плоского эпителия, выстилающие влагалищную оболоч­ку изнутри, выделяют небольшое количество серозной жидко­сти, всегда имеющейся в ее полости. Если секреторная деятель­ность усиливается, то количество жидкости начинает увеличи­ваться, в результате развивается водянка яичка (гидроцеле).

У лиц женского пола вагинальный отросток брюшины стенки анатомы называют дивертикулом Нукке. Как отмечено выше, паховый канал у детей нередко выполнен необлитерированным вагинальным отростком брюшины и распластанными на нем элементами семенного канатика. По данным литературы, вагинальный отросток брюшины бывает открытым у половины родившихся детей. Однако число незаросших влагалищных от­ростков брюшины после рождения быстро сокращается. Необлитерированный вагинальный отросток брюшины, как правило, обнаруживается во время операции по поводу крипторхизма. У детей с этой патологией частым сопутствующим заболеванием является врожденная паховая или пахово-мошоночная грыжа.

1.1.9. При незаращении processus vaginalis peritonei по­лость брюшины непосредственно переходит в полость влага­лищного отростка. При дезинтегрированном развитии мышечно-апоневротических образований паховой области в полость вла­галищного отростка могут выходить внутренние органы живота, формируя таким образом паховую грыжу. Дном ее является по­крытая серозной оболочкой стенка яичка. Такая грыжа называ­ется яичковой. Если дистальные отделы вагинального отростка облитерированы и полость влагалищной оболочки яичка не со­общается с остальной его частью, то такая грыжа называется канатиковой. Все яичковые грыжи являются пахово-мошоночными. Такими же являются и те канатиковые грыжи, у которых дно грыжевого мешка находится в мошонке. Если это дно находится до входа в мошонку, грыжа называется паховой, она всегда канатиковая.

При других вариантах нарушений облитерации вагинального отростка на разных уровнях по ходу семенного канатика незаращенной может остаться любая его часть. Если в незаращенной может остаться любая его часть. Если в ней начи­нает копиться серозная жидкость, формируются кисты (водян­ки) семенного канатика (фуникулоцеле). Когда находящаяся в паховом канале киста семенного канатика при натуживании ре­бенка, перемещаясь через наружное отверстие пахового канала в клетчатку корня мошонки, и, расправившись там, не вправляет­ся обратно в паховый канал, говорят об остро развившейся кисте семенного канатика.

Могут встречаться и другие варианты нарушения обли­терации вагинального отростка. Например, в дистальном его от­деле имеется киста семенного канатика, а выше ее - грыжевое выпячивание, несообщающееся с ней. Может быть водянка яич­ка, а выше - киста семенного канатика или грыжа. Если отрос­ток не облитерирован на всем протяжении и имеет очень узкий просвет, непозволяющий переместиться в него органам брюш­ной полости, то по нему из брюшной полости в просвет влага­лищной оболочки брюшины может затекать и вытекать (при пе­ремене положения) обратно в брюшную полость серозная жид­кость. Такой вариант патологии обычно называют сообщающей водянкой яичка. При расширении просвета отростка под воздей­ствием повышенного внутрибрюшного давления в него могут проникать органы брюшной полости (сальник и петли кишок). Такая сообщающаяся водянка превращается в паховую грыжу (рис.4).

У девочек яичники к моменту рождения располагаются на уровне глубокого пахового кольца, образуя врожденный не­большой карман брюшины (Нукков канал), который сопровож­дает круглую связку матки на ее пути к большим половым гу­бам, где она своими окончаниями "рассыпается" в их тканях. Этот карман брюшины, как и вагинальный отросток у мальчи­ков, к моменту рождения полностью зарастает. Если облитера­ция его неполная, то оставшаяся незаращенная часть может об­разовать полость с серозной жидкостью - так называемую кис­ту Нукка - аналог кисты семенного канатика у мальчиков. При достаточно широком просвете необлитерированного вагинального отростка или Нуккова канала образуется паховая грыжа, которая существует с рождения.

Рис 4. Варианты нарушения облитерации вагинального отро­стка брюшины.

1.1.10. Центральным анатомическим образованием пахо­вой области является паховая связка (lig. inguinale), известная под названием пупартовой связки. Паховые грыжи возникают над этой связкой, бедренные - под ней.

Таким образом, грыжи нижнего отдела передней брюш­ной стенки над и под пупартовой связкой - врожденные: внут­ренности выпадают в незаращенный дивертикул брюшины. Как правило, это происходит на фоне относительной незрелости структур, составляющих грыжевые каналы, диспропорции их роста в процессе развития ребенка.