1.2. Основные понятия о грыжах у детей

В основе патогенеза грыж у детей лежат анатомические предпосылки и растяжение тканей в тех местах брюшной стен­ки, где формируются грыжевые отверстия. Любая грыжа перед­ней брюшной стенки состоит из трех элементов: грыжевых во­рот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого.

1.2.1. Грыжевые ворота - это врожденное или приобре­тенное отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое выпячиваются органы брюшной полости.

1.2.2. Грыжевой мешок - часть париетальной брюшины, которая выпячивается через грыжевые ворота под кожу. У детей при паховых грыжах в большинстве своем грыжевой мешок бы­вает представлен необлитерированным вагинальным отростком брюшины. Наружная поверхность грыжевого мешка, как прави­ло, срастается с окружающими тканями, прежде всего с под­кожной жировой клетчаткой, поэтому при вправлении содержи­мого грыжи в брюшную полость грыжевой мешок остается на прежнем месте. Обычно грыжевой мешок на всем его протяже­нии от грыжевых ворот выстлан брюшиной. Редко у детей встречаются такие грыжи, где часть грыжевого мешка замещает стенка органа частично покрытого брюшиной, составляющего грыжевое содержимое. Этими органами могут быть слепая киш­ка, восходящая часть ободочной кишки, мочевой пузырь. Такие грыжи называют скользящими (par glissement, рис. 5).

Рис.5. Скользящая грыжа, где одну из стенок грыжевого мешка образует слепая кишка.

1.2.3. Грыжевым содержимым могут быть все органы брюшной полости за исключением печени и поджелудочной же­лезы. Наиболее часто грыжевое содержимое представлено пет­лями кишок, имеющих брыжейку. У девочек содержимым гры­жи, наряду с петлями кишок, могут быть придатки матки. К ка­зуистике содержимого грыж у детей относят желудок, селезен­ку, мочевой пузырь, дивертикул Меккеля. Нахождение слепой кишки и червеобразного отростка в левосторонней паховой грыже считается редкостью.

1.2.4. Если содержимое грыжи свободно переходит из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно, то такие грыжи называют свободными или вправимыми (hernia reponibilis). В редких случаях у детей под воздействием механических раздра­жителей и асептического воспаления между грыжевым мешком и постоянным содержимым может образоваться спаечный про­цесс, возникают сращения и свободная грыжа превращается в невправимую или неподвижную (hernia accreta).

1.2.5. Самым грозным осложнением грыжи является ее ущемление (hernia incarcerata). Ущемление содержимого грыжевого мешка может иметь различный механизм, но основным в патогенезе лежит странгуляция грыжевого содержимого в об­ласти грыжевых ворот с нарушением локального кровообраще­ния. Длительная ишемия ущемленного органа может привести к некрозу и даже разрыву полого органа. При любом ущемлении в грыжевом мешке содержится выпотная жидкость, вначале асеп­тическая, в последующем воспаленная. Поскольку грыжевой мешок является частью париетальной брюшины и его полость всегда связана с брюшной полостью, воспалительный процесс в грыжевом мешке вначале вызывает местный перитонит, а затем процесс может распространиться в брюшную полость, приводя к распространенному перитониту.

Основной причиной ущемления у детей является значи­тельно повышающееся внутрибрюшное давление, которое не только вдавливает в грыжевой мешок органы брюшной полости, но и приводит к смыканию грыжевых ворот. У детей крайне редко наблюдаются такие виды ущемления, которые встречают­ся у взрослых: каловое ущемление, ретроградное ущемление и Литтреевское ущемление (рис.6).

А Б В

Рис.6. А) схема механизма ущемления грыжи: верхний рисунок — эластическое ущемле­ние (указано стрелками) за счет спазма брюшных мышц с последующим сдавле­нней внутренностей; нижний рисунок — каловое ущемление вследствие переполне­ния каловыми массами приводящей петли кишки (указано стрелкой) и сдавлением отводящей петли. Б) схема ретроградного (обратного) ущемления кишки: стрел­кой указана кишечная петля, омертвевшая внутри брюшной полости из-за сдавления сосудов брыжейки в ущемленном грыжевом кольце. В) схема пристеночного ущемления кишки (стрелкой указан ущемленный участок стенки кишки).

.