4.4. Диастаз прямых мышц живота

Это состояние не истинно грыжа, а расхождение прямых мышц живота в связи с аномалией или вариантом развития пе­редней брюшной стенки живота. При этом на протяжении белой линии живота между мечевидным отростком и пупком увеличи­вается расстояние между медиальными краями прямых мышц живота. Расширенный апоневроз белой линии живота истонча­ется (рис. 26).

Рис. 26. Диастаз прямых мышц живота по Литтманну.

1 - белая линия живота. 2, 3 - прямые мышцы живота.

4.4.1. При осмотре больного выявляется равномерное валикообразное выпячивание на всем протяжении средней ли­нии живота от мечевидного отростка до пупка. При напряжении больного и при натуживании валик увеличивается и может дос­тигать значительной ширины. С ростом ребенка диастаз не уменьшается, а имеется тенденция к его увеличению. Болевого синдрома и угрозы ущемления при этом состоянии нет, беспокоит косметический дефект. Обратиться к хирургу заставляет страх родителей за дальнейшую судьбу ребенка.

4.4.2. При значительных диастазах прямых мышц живота у детей, превышающих 4-5 см, методом выбора служит пластическая операция по устранению диастаза.

Операцию проводят в плановом порядке под общим обезболиванием. Грыжевой мешок осторожно выделяют от элементов семенного канатика, берут его на зажимы, подтягивают, вскрывают, тщательно осматрива­ют ущемленные органы. Ущемленные органы, как правило, вы­глядят отечными, цианотичными. На серозной оболочке кишки возможны мелкие кровоизлияния, сосуды брыжейки имеют за­стойный характер. Вправление в брюшную полость органов, на­ходившихся в ущемлении, возможно только при полной сохран­ности их кровообращения. Для этого принимают меры, направ­ленные на восстановление кровоснабжения в ранее ущемленных тканях. В обязательном порядке в брыжейку кишки или в связку маточной трубы вводят 10-20 мл 0,25% раствора новокаина. По­лезно согреть ущемленный орган путем заворачивания его в салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором хлори­стого натрия. При этом не следует спешить. Одновременное действие новокаиновой блокады и согревание ущемленных ор­ганов в течение 15-20 минут, приводят к восстановлению ло­кального кровотока. Производят продольный кожный разрез от мечевидного отростка до пупка. Выделяется белая линия живота и медиаль­ные края влагалищ прямой мышцы живота почти до середины мышечного брюшка. По обеим сторонам, отступя от края мышц на 0,5 см, рассекается передний листок влагалища прямой мыш­цы живота на всем протяжении. Левый и правый край листка белой линии живота сшивают первым рядом швов, собирая в трубку. И таким образом сближают прямые мышцы так, чтобы брюшки обеих мышц почти соприкасались. Вторым рядом швов сшивают наружные края переднего листка влагалища прямой мышцы живота. Кожную рану ушивают путем наложения узло­вых или внутрикожных швов (рис. 27).

Наиболее приемлемым методом выбора операции устра­нения диастаза прямых мышц живота у детей является способ Л. Шампионера. При этом способе апоневроз и стенки влагали­ща прямых мышц не рассекаются, а прошиваются двухрядными узловыми швами, стягивающими передние стенки влагалищ прямых мышц живота в двухпросветную сухожильную трубку (рис. 28).

При этом полностью устраняется косметический дефект и надежно укрепляется белая линия живота.

Рис. 27. Операция при диастазе прямых мышц живота по Литтманну.

А - рассечение влагалищ прямых мышц живота. Б -сшивание заднего и переднего листков влагалищ прямых мышц жи­вота.

Рис. 28. Операция при расхождении прямых мышц живота по Шампионеру.

А. прошивание передних стенок влагалищ прямых мышц живота в верхнем и нижнем углах раны. Б. наложение второ­го ряда узловых швов на передние стенки влагалищ прямых мышц живота.

4.4.3. Омфалоцеле и гастрошизис. Определение понятий. При омфалоцеле кишеч­ник покрыт мешком (мембраной), от которого от­ходит пупочный канатик. Дефект брюшной стенки может иметь самые разные размеры: от неболь­шого выпячивания в основании пупочного канатика до огромных мышечных абдоминальных дефектов с маленькой брюшной полостью и боль­шим мешком, содержащим и другие органы брюш­ной полости, в частности и чаще всего печень. Внутренний слой мешка образован брюшиной, на­ружный — амнионом.

Дефект брюшной стенки при гастрошизисе обыч­но имеет диаметр 2—4 см и расположен сбоку от нормального пупочного канатика, почти всегда справа. Мешок отсутствует. Чаще всего эвентрированы средняя кишка и желудок. Кишечник может быть утолщен и укорочен, что является, по-види­мому, результатом его контакта с амниотической жидкостью. И при омфалоцеле, и при гастрошизи­се имеется мальротация, при гастрошизисе — практически без исключений, а при омфалоцеле — чаще при грыжах средних и больших размеров.

Эмбриональные грыжи пупочного канатника являются пороком развития передней брюшной стенки. В литературе они часто фигури­руют под названием «омфалоцеле». Как известно, в ранних стадиях развития эмбриона внутренности прикрываются только амнионом. В дальнейшем со всех сторон к области пупка нарастают мышечно-апоневротический слой брюшной стенки и кожа. К моменту рождения имеется лишь дефект брюшной стенки, пропускающий пупочные со­суды - пупочное кольцо, после отпадения пуповины и оно закрывает­ся рубцом.

В случае если полного формирования брюшной стенки не произош­ло, в ней остается дефект, прикрытый лишь примитивной брюшиной и амнионом, переходящим в оболочки пуповины. Между амнионом и примитивной брюшиной располагаются различные по толщине про­слойки вартонова студня. Внешне это выглядит как утолщение пупо­вины у основания (иногда - на узкой ножке). Через оболочки утолще­ния просвечивают органы брюшной полости. Так выглядит эмбрио­нальная грыжа пупочного канатика. Диагностика порока не представ­ляет трудностей.

Оболочки грыжи быстро высыхают и могут легко разорваться. Через разрыв наружу эвентрируются органы брюшной полости - воз­никает эвентрация. Этот разрыв может произойти во время родов, и тогда ребенок рождается с врожденной эвентрацией, которую мы на­зываем акушерской. Серозная оболочка выпавших петель кишечника и других органов живота при этом блестящая, без наложений фибри­на, видны остатки разорвавшихся оболочек грыжи.

Эмбриональная грыжа пупочного канатика, как и ее осложнения, подлежит экстренному лечению. Оно различно в зависимости от раз­меров дефекта брюшной стенки. При диаметре дефекта до 5 см грыжи называют малыми, от 5 до 8 см - средними, больше 8 см – большими (рис. 29, 30).

Рис.29. Эмбриональная грыжа малых размеров.

Рис. 30. Эмбриональная грыжа больших размеров.

Грыжи малых и средних размеров подлежат экстренной оперативной коррекции. Родившемуся с таким пороком ребенку накладывают на грыжу повязку с антибиотиками на физиологическом растворе, кото­рая препятствует высыханию и разрыву оболочек, и направляют его в специализированное детское хирургическое отделение. Там ему произ­водят иссечение оболочек грыжи и пластику дефекта брюшной стенки. Такая же тактика лечения и врожденных эвентраций с аналогичными размерами дефекта (рис.31).

Рис. 31. Схема оперативного лечения эмб­риональных грыж пупочного канатика:

а — грыжа небольших размеров — воз­можен радикальный вариант операции с ушиванием брюшной стенки (на рисун­ке внизу слева пунктиром обозначена линия рассечения грыжевого мешка, спра­ва — операция завершена); б — гры­жа средних размеров, при операции уши­вают только кожу над невскрытыми гры­жевыми оболочками (на рисунке слева внизу изображено взаимоотношение гры­жевого мешка и его содержимого, спра­ва — кожа ушита, операция завершена).

При грыжах больших размеров ушивание дефекта настолько уменьшает размеры брюшной полости, что вправленные из грыжи внутренности не умещаются в ней. Потому лечение грыж больших раз­меров консервативное. Оно направлено на укрепление оболочек гры­жи и защиту их от разрыва и заключается в обработке оболочек гры­жи дубящими растворами (2% спиртовый раствор таннина или 5% вод­ный раствор марганцовокислого калия) с последующим наложением мазевых повязок. Под влиянием этого лечения на оболочки грыжи по всей окружности очень быстро нарастает кожный эпителий, и к концу месяца он обычно покрывает грыжу полностью. Эмбриональная гры­жа превращается в вентральную грыжу живота. После года ребенку производят пластические операции по устранению дефекта брюшной стенки. При этом нередко приходится оперативным путем устранять нарушения топографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, нарушающие их нормальное функционирование (рис. 32).

а б

в г

Рис. 32. Консервативное лечение грыж больших раз­меров.

а. - оболочки обработаны раствором марганца, б. - образование струпа, в. - краевая эпителизация, г. - эпителизация.

При эвентрации с большим размером дефекта операцию отклады­вать не приходится (рис.33). В этом случае выпавшие петли кишки покрывают лишь кожей, которую для этого отслаивают до поясничных областей, а затем натягивают. При сильном натяжении кожи для увеличения объема брюшной полости приходится производить ее насечки. Таким образом врожденная эвентрация превращается в вентральную грыжу.

Рис. 33. Эмбриональная грыжа, разрыв оболочек в родах, перитонит.

Гастрошизис. Этот порок, по существующим представлениям, возникает в резуль­тате нарушения васкуляризации брюшной стенки, вероятно, вторичного по отношению к исчезнове­нию правой пупочной вены и происходящего до того, как коллатеральное кровообращение возьмет на себя функцию поддержания целостности мезен­химы.

При гастрошизисе имеется небольшой дефект брюшной стенки диаметром менее 4 см, прилежа­щий справа к пупочному канатику, нормальному во всех других отношениях.В крайне редких случаях дефект расположен слева от кана­тика. Эвентрированные органы представлены раз­личными отделами средней кишки и иногда же­лудком, но чрезвычайно редко бывает эвентрированной печень. Кишечник в большинстве случаев покрыт неким подобием «футляра» и укорочен в результате внутриутробного воздействия на него амниотической жидкости, и особенно мочи, содер­жащейся в этой жидкости после 30-й недели геста­ции. Исследование кишечника при гастрошизисе выявляет гистологически нормальное его строение, хотя могут быть участки ишемии как результат сдавления кишечника и брыжейки в дефекте брюшной стенки. Мембрана или «кожура», по­крывающая кишечник у большинства пациентов с гастрошизисом, представляет собой воспалитель­ное образование с отложениями коллагена, часто содержащее смазку и «лануго» (рис.34).

Рис. 35. Гастрошизис.

При гастрошизисе и больших грыжах пупочного канатика обязательно проводится предоперационная подготовка. Прежде всего опорожняется желудочно-кишечный тракт, что предотвращает его растяжение. С этой целью в желудок вводят назогастральный или оральный зонд, через который осуществляют легкую аспира­цию. Очень важно также поддерживать темпера­туру тела ребенка и защищать эвентрированное содержимое брюшной полости. Описаны много­численные приспособления, предназначенные для защиты эвентрированных органов, например спе­циальный мешок для кишечника, различные по­крытия-повязки, в частности с теплым физиологи­ческим раствором, но мы предпочитаем закрывать органы пластиковой пленкой (Saran Wrap, Glad, Handi-Wrap), поверх которой накладываем боль­шую сухую стерильную повязку.

Сразу начинают введение антибиотиков и жидко­стную инфузионную терапию. На основании проспективного анализа ведения пациентов, мы раз­работали схему инфузионной терапии в предопера­ционном периоде. По этой схеме первоначально внутривенно вводятся коллоидные растворы в дозе 20 мл/кг, а затем раствор Рингер-лактата (либо 0,25 или 0,5 физиологического раствора с добав­лением калия) таким образом, чтобы общий объем был 122 мл/кг за первые 24 часа жизни. При радикальной операции у детей с омфалоцеле и гастрошизисом возникает повышение внутрибрюшного давления. Слишком большое натяжение брюшной стенки ведет к дыхательным расстрой­ствам, связанным с высоким стоянием диафрагмы, и нарушению венозного возврата к сердцу в ре­зультате сдавления полой вены.

Оперативное лечение. В связи с тем, что при гастрошизисе брюшная стенка развита обычно достаточно хорошо и ушивание ее не представляет таких сложностей, как при больших омфалоцеле, первич­ная радикальная операция при этом пороке очень распространена и предпочитается большинством хирургов. Радикальное ушивание облегчается, если тонкая и толстая кишка опорожняются с по­мощью либо дооперационного промывания, либо интраоперационного «выдавливания» содержимого толстой кишки через предварительно расширен­ный анус. Первичная радикальная операция мо­жет быть произведена у большинства пациентов с гастрошизисом. Исключение составляют лишь те случаи, когда имеются какие-либо вентиляционные расстройства или нарушение венозного возврата к сердцу, возникающие, как уже было сказано выше, чаще всего интраоперационно. В подобных обстоятельствах, когда радикальное вмешатель­ство невозможно, используют подшивание мешка («silo»), как при грыжах пупочного канатика. Однако опыт показывает, что после первичной радикальной пластики брюшной стенки при гастрошизисе выживаемость выше и число послеопера­ционных осложнений минимально.

Таким образом, следует всегда попытаться произвести радикаль­ную операцию, а другие методы применять лишь в тех случаях, когда первичное радикальное вме­шательство оказывается невозможным.

Лечение гастрошизиса, сочетающегося с атрезией кишечника. Поскольку, как известно, ки­шечник при гастрошизисе имеет гистологически нормальное строение, в любом случае сочетания гастрошизиса с атрезией кишечника следует по­пытаться максимально сохранить тонкую кишку. Подобная тактика особенно трудна для осуществле­ния, но зато и особенно важна в случаях множе­ственной атрезии. Обычно при атрезии тощей или проксимальных отделов подвздошной кишки целе­сообразно наложение прямого анастомоза. При ат­резии дистальных отделов подвздошной кишки или при наличии значительного расширения ки­шечника более логично наложение кишечного сви­ща с последующим его закрытием. Особенно слож­ную проблему представляет собой множественная атрезия кишечника. Поскольку при множествен­ных резекциях и анастомозах возникает, как правило, синдром короткой кишки, а атрезия при гастрошизисе чаще всего бывает мембранозной, то целесообразно иметь в виду возможность альтер­нативного подхода, а именно — применить метод «стентирования» тонкой кишки. С этой целью используют силастиковый катетер, которым после­довательно перфорируют участки мембранозной атрезии. Таким образом создаются множественные анастомозы, но при этом максимально сохраняется длина кишечника.

Послеоперационное лечение. Практически во всех случаях гастрошизиса и омфалоцеле, за ис­ключением небольших грыж пупочного канатика, в послеоперационном периоде необходима искус­ственная вентиляция легких, которая проводится обычно в течение 48—72 часов после операции. Необходимость в более длительной вентиляции возникает, как правило, в тех случаях, когда имеется сопутствующее поражение легких либо когда во время радикального вмешательства брюш­ная стенка была ушита со слишком большим натя­жением. Жидкостные потери у этих пациентов больше, чем в норме, и они должны быть вос­полнены. Мы обеспечиваем 130% ежедневных по­требностей, добавляя объем на компенсацию пато­логических потерь, в частности желудочного содер­жимого. Применение альбумина преследует цель поддержать не только его нормальный уровень, но и онкотическое давление. Введение антибиотиков продолжают до тех пор, пока не будут удалены искусственные покрытия и пока не купируются воспалительные изменения со стороны брюшной стенки.

У детей с сочетанными тяжелыми аномалиями в послеоперационном периоде должен быть решен вопрос о лечении этих аномалий, что нередко тре­бует консультации с другими специалистами, на­пример, с неонатологами, урологами, кардиохирургами. Особое внимание должно быть уделено пациентам с синдромом Беквита-Видемана, у кото­рых следует проводить тщательный мониторинг уровня глюкозы сыворотки, дабы избежать гипо­гликемии.

Невозможно преувеличить значение паренте­рального питания у больных данной группы. В тех случаях, когда предполагается длительное восста­новление функции кишечника или позднее начало энтерального питания в связи с сопутствующими аномалиями, например пороками сердца, показана постановка центрального венозного катетера для осуществления парентерального питания в после­операционном периоде.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболеваемость детей грыжами довольно высока. Широ­кое распространение заболевания определяет необходимость пристального внимания к этой проблеме врачей любого профи­ля к вопросам рационального и своевременного лечения грыж у детей.

Современное развитие детской хирургии, анестезиоло­гии, службы реанимации и интенсивной терапии позволяет про­изводить оперативное лечение любых грыж у детей во всех воз­растных группах, включая период новорожденности.

В общей герниологии, в развитии которой преобладает морфологическое направление, сделан шаг к повышению ради­кальности оперативных методов лечения грыж. Главной целью здесь является надежное закрытие грыжевого дефекта брюшной стенки. Эти анатомические принципы лежат в основе распро­страненных методов и их модификаций, которые используют в настоящее время при всех формах грыжесечения у взрослых.

В детской герниологии в полной мере должны учиты­ваться интересы растущего организма. Это особенно наглядно при наиболее часто выполняемой у детей операции - пахового грыжесечения. Порой общий хирург, оперирующий ребенка, не учитывает клинику заболевания, возрастные и индивидуальные особенности хирургической анатомии паховой области у детей. Этим можно объяснить довольно большое число рецидивов, ко­торые могут возникнуть при не учете этих особенностей, а так­же таких осложнений, как атрофия яичка (особенно при двусто­роннем грыжесечении), высокое его стояние и приобретенный крипторхизм. За каждой неудачей при этом в масштабе всей страны стоят сотни детей, пострадавших от неверно выполнен­ных операций. Особенно заметно возрастание числа этих ос­ложнений у детей при использовании методов, направленных на укрепление задней стенки пахового канала. Создание "нового пахового канала" вызывает значительную травму и девиацию семенного канатика. Метод настолько нефизиологичен и неоп­равдан для детского возраста, что дает большую степень рецидивов и атрофии яичка. По данным отечественных авторов, эти осложнения встречаются в 13,3% наблюдений, поэтому его применение не должно быть шаблонным.

Объем операции грыжесечения зависит от двухэтапной оценки состояния больного. Вначале изучают анамнез, особен­ности клинического течения грыжи, проводят осмотр больного, выявляя и оценивая число признаков общих и местных диспластических процессов. Окончательный метод пластики выбирают во время операции, когда особенности топографо-анатомических соотношений позволяют избрать оптимальный технический вариант. Именно поэтому, так называемые уста­новки клиники, при грыжесечении должны обладать регламен­тированной гибкостью и широтой.

Даже правильно выбранный метод грыжепластики может иметь серьезные осложнения и последствия при нарушении оперативно-технических приемов. Отступлений от правил об­щей хирургии в детской хирургии не должно быть. Большое значение при производстве грыжепластик у де­тей должно уделяться операционному доступу. Кожный разрез должен быть малотравматичным, обеспечивать достаточный доступ, способствовать быстрому заживлению раны. Кожная рана не должна испытывать напряжения, быть наименее болез­ненной, чтобы не препятствовать раннему движению больного. Поэтому большинство исследователей основными требования­ми, предъявляемыми к хирургическому доступу, считают малую травматичность и наибольший простор в глубине раны при хи­рургических манипуляциях.

Хирургический доступ - это не просто разрез тканей над пораженным органом. В это понятие включают форму, размер, характер послойного разделения тканей, а также обеспечение адекватного положения больного на операционном столе. В правильности выбора хирургического доступа лежат два основных принципа - малая травматичность и максимальная доступ­ность.

Наименее травматичными считают разрезы, произведен­ные по направлению кожных линий или, ориентируясь на пе­реднюю брюшную стенку, естественных кожных складок. Такое рассечение кожи совпадает с горизонтальным расположением нервов и сосудов. При разрезах, проведенных по ходу кожных складок меньше ранится кровеносных сосудов и нервных окон­чаний, края раны не зияют, смыкаются сами собой в естествен­ном положении, рана заживает с хорошим косметическим ре­зультатом. Последнему способствует раннее, на 3-4 день после операции, снятие кожных швов.

Профилактикой ущемления грыж у детей является опера­тивное их лечение в плановом порядке с момента постановки диагноза. Дифференцированный подход к выбору метода лече­ния грыж у детей, выбор оптимального метода оперативного ле­чения, строгое соблюдение оперативно-технических приемов во время грыжесечения, активный послеоперационный период, раннее снятие кожных швов, обеспечивают хорошие результаты лечения.

При хорошем исходе оперативного лечения грыж перед­ней брюшной стенки диспансеризации реконвалесцентов не требуется.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Грыжи передней брюшной стенки живота состоят из эле­ментов

1) грыжевые ворота

2) грыжевой мешок

3) грыжевое содержимое

4) грыжевая жидкость

5) воспалительные элементы

Выберите основные элементы ис­тинных грыж:

а) 1,2,3

6) 2,3,4

в) 3,4,5

г) 1,2,5

д) только 1

2. Паховый канал имеет мышечно-апоневротические обра­зования, которые могут

фор­мировать стенки:

1) переднюю

2) среднюю

3) заднюю

4) верхнюю

5) боковую

6) нижнюю

3 .Какими мышечно-апоневротическими образова­ниями выполнена верхняя стенка

пахового канала у де­тей?

4. Какими мышечно-апоневротическими образова­ниями выполнена задняя стен­ка

пахового канала?

Выберите анатомические стенки пахового канала:

а) 1,2,3,4

б) 1,3,4,5

в) 1,3,4,6

г) 2,3,4,5

д) 3,4,5,6

а) пупартовой связкой

б) поперечной фасцией живота

в) семенным канатиком

г) нижними краями верхней косой и поперечной мышц живота

д) наружной косой мышцей живо­та

5. При незаросшем вагиналь­ном отростке брюшины могут ли возникнуть

перечисленные заболевания?

1) пахово-мошоночная грыжа

2) сообщающаяся водянка яичка

3) киста семенного канатика

4) напряженная киста яичка

5) бедренная грыжа

6. Что является главной пато­генетической причиной обра­зования паховых грыж у детей?

7. Паховые грыжи могут быть:

1) врожденными

2) приобретенными

3) косыми

4) прямыми

5) правосторонними

6) левосторонними

Выберите правильный ответ:

а) 1,2,3,4,

б) ни одно из указанных заболева­ний

в) все указанные заболевания

г) только 1

д) 2,3,4

????????????????????????????????????????????

а) повышение внутрибрюшного давления

б) нарушение облитерации влага­лищного отростка брюшины.

в) короткий и широкий паховый канал

г) диспропорция роста и дезинтег­рированное развитие мышечно-апоневротических

образований паховой области.

д) крипторхизм

Выберите наиболее частые виды паховых грыж у детей:

а) 1,3,5

б) 2,4,6

в) 1,4,5

г) 2,4,5

д) 2,3,6

8.При дифференциальной ди­агностике паховой грыжи с во­дянкой яичка обращают

вни­мание на следующие симпто­мы:

1. тугоэластическая конси­стенция

2. мягкоэластическая конси­стенция

3. наружное кольцо свободно

4. наружное паховое кольцо заполнено образованием

5. при пальпации меняется конфигурация образования

6. при пальпации конфигура­ция образования не меняет­ся

7. перкуторный звук над обра­зованием тупой

8. перкуторный звук над обра­зованием с тимпаническим оттенком

9.При дифференциальной ди­агностике паховой грыжи с водянкой яичка обращают

внимание на следующие сим­птомы:

1) тугоэластическая конси­стенция

2) мягкоэластическая конси­стенция

3) наружное кольцо свободно

4) наружное паховое кольцо заполнено образованием

5) при пальпации меняется конфигурация образования

6) при пальпации конфигура­ция образования не меняется конфигурация образования

Выберите симптоматику харак­терную для паховой грыжи:

а) 1,3,5,7

б) 2,4,5,8

в) 2,3,6,7

г) 1,3,6,7

д) 1,3,5,8

Выберите симптоматику харак­терную для водянки яичка

а) 1,3,5,7

б) 2,4,5,8

в) 2,3,6,7,

г) 1,3,6,7

д) 1,3,5,8

10. Укажите на наиболее частое и грозное осложнение па­ховых грыж у детей:

?????????????????????????????????????

а) 6 мес

б) 1 год

в) 3 года

г) 6 лет

д) с момента установления диагно­за

а) отек мошонки

б) нагноение грыжи

в) ущемление

г) нарушение региональной гемодинамики

д)асцит

12. При ущемлении паховой грыжи у ребенка может поя­виться симптоматика:

1) спастические боли в пахо­вой области

2) болезненное опухолевидное образование

3) головокружение и рвота

4) отсутствие стула

5) образование в брюшную полость не вправляется

6) образование в брюшную полость вправляется

??????????????????????????????????????????

Выберите ранние достоверные признаки ущемления паховой грыжи у ребенка:

а) 1,3,6

б) 2,4,5

в) 1,2,3

г) 2,3,4 Д) 3,4,5

13. Ущемленная паховая грыжа у детей может сопровождаться клиническими

признаками:

1. болезненное выпячивание в паховой области

2. безболезненное выпячивание в паховой области

3. грыжевое выпячивание мяг­кой консистенции

4. грыжевое выпячивание плотной консистенции

5. над образованием кожные покровы гиперемированы

6. кожные покровы над образованием не изменены

Выберите ранние признаки ущем­ленной грыжи:

а) 1,3,5

б) 1,4,6

в) 2,4,5

г) 2,3,6

д)3,5

14. Ущемленную паховую грыжу дифференцируют со следующими заболеваниями:

1) острый аппендицит

2) паховый лимфаденит

3) ущемленная бедренная грыжа

4) перекрут яичка

5) остро возникающая киста семенного канатика

15. Определите тактику хирур­га при ущемленной паховой грыже:

Выберите правильный ответ:

а) только 1

б) только 2

в) только 5

г) все указанные заболевания

д) ни одно из указанных заболева­ний

а) орошение грыжевого выпячива­ния хлорэтилом

б) экстренное оперативное вмеша­тельство

в) ручное вправление грыжи

г) кратковременный наркоз, руч­ное вправление грыжевого выпя­чивания

д) операция в плановом порядке.

16. Проведению планового оперативного лечения свобод­ной грыжи у ребенка могут

препятствовать противопока­зания:

1) острые инфекционные за­болевания

2) гнойно-воспалительные заболевания

3) гипотрофия

4) астенический синдром

5) анемия

6) нарушения свертывающей системы крови

17. Проведению планового оперативного лечения свобод­ной грыжи у ребенка могут

препятствовать противопока­зания:

1) острые инфекционные заболевания

2) гнойно-воспалительные за­болевания

3) гипотрофия

4) астенический синдром

5) анемия

6) нарушения свертываю­щей системы крови

Определите абсолютные противо­показания:

а)только 1

б) только 2

в) 1,2

г) 3,4,5,6

д) все указанные противопоказа­ния

Определите относительные проти­вопоказания к проведению плано­вого

оперативного лечения ребен­ка с паховой грыжей:

а) только 1

б) только 2

в) 1,2

г) 3,4,5,6

д) все указанные противопоказа­ния

18. Абсолютными показаниями к экстренной операции при ущемленной паховой

грыже у новорожденных без предвари­тельной попытки консерватив­ного

вправления грыжи могут быть состояния:

1) с момента ущемления про­шло более 12 часов

2) анамнез неизвестен

3) при воспалительном отеке в паховой области

4) у девочек

5) при сочетании грыжи с крипторхизмом или экто­пией яичка

19. Выберите наименее травматичный доступ при паховом грыжесечении у детей:

20. Выберите рациональную методику обработки грыжево­го мешка при паховом грыже-сечении у детей?

Выберите правильный набор отве­тов:

а) только1

б) только З

в) только 4

г) ни один из указанных ответов

д) все показания

а) параллельно и выше пупартовой связки.

б) по нижней кожной складке жи­вота

в) через мошонку

г) вертикально выше и ниже пу­партовой связки

д) через бедренный доступ

а) удаляется от дна до шейки

б) пересекается у шейки с прошиванием и перевязкой его проксимального конца

в) пересекается у шейки с прошиванием и перевязкой обоих концов пересеченного

мешка

г) в мешок вводятся склерозирующие вещества

д) грыжевой мешок не пересекает­ся

21. Суть пластики пахового канала при грыжесечении у новорожденных и детей

раннего возраста?

22. Какова последовательность этапов операции при ущемлен­ной паховой грыже

после рас­сечения поверхностных мягких тканей в паховой области?

23. Выберите основной прин­цип определения жизнеспо­собности кишки при ущемле­

нии грыжи:

а) пластика задней стенки

б) апоневротическая пластика пе­редней стенки

в) мышечно-апоневротическая пластинка передней стенки

г) пластика не производится

д) по Бассини-Кукуджанову

а) рассечение передней стенки пахового канала без рассечения поверхностного

пахового кольца, вскрытие грыжевого мешка и ре­визия его содержимого

б) рассечение поверхностного па­хового кольца, вскрытие грыжево­го мешка и его

ревизия

в) рассечение апоневроза наруж­ной косой мышцы живота и по­верхностного

пахового кольца, вскрытие грыжевого мешка

г) вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды и реви­зия содержимого

грыжевого меш­ка с последующим рассечением грыжевых ворот

д) рассечение грыжевых ворот не производится

а) состояние отводящей петли кишки

б) состояние приводящей петли кишки

в) окраска кишки, состояние ее серозного покрова, пульсация со­судов и

перистальтика кишки

г) наличие или отсутствие газов в

петле кишки

д) напичие или отсутствие грыжевой жидкости в мешке

24. После паховой грыжепластики у детей могут возник­нуть осложнения:

1. рецидив грыжи

2. высокое стояние яичка

3. атрофия яичка

4. отсутствие рефлекса кре-маторной мышцы

5. болевой синдром

Выберите осложнения паховой грыжепластики

а) только 1

б ) только 3

в) только 5

г) ни один из них

д) все указанные осложнения

25. Выберите основную при­чину рецидива грыжи?

а) в качестве объекта для допол­нительной апоневротической пла­стики используют

фасцию живота

б) низкая обработка шейки гры­жевого мешка и длинная его куль­тя

в) не производят пластику пахово­го канала и не суживают поверх­ностное паховое

кольцо

г) возраст больного, анатомиче­ские варианты грыжи

26. Основной симптом пупочной грыжи:

а) рвота

б) дефект апоневроза в области пупка

в) гиперемия пупка

г) вздутие живота

д) расстройство стула

27. Основной симптом грыжи белой линии живота:

а) рвота

б) дефект апоневроза белой линии живота

в) не вправляющаяся болезненная припухлость белой линии живота выше пупка

г) расстройство стула

28.Возможно ли консервативное излечение пупочных грыж у детей?

а) возможно

б) невозможно

29. Возможно ли консервативное излечение грыж белой линии живота?

а) возможно -

б) невозможно

30. Возможно ли консервативное излечение бедренных грыж у детей?

а) возможно

б) невозможно

Эталоны ответов

1. а,б,в,г,д

2. а,б,в,г,д

3. .а,б,в,Г,д

4. .а,б,в,г,д

5. .а,б,в,г,д

6. а,б,в,г,д

7. а,б,в,г,д

8. а,б,в,г,д

22.а,б,в,Г,д,

23.а,б,в,г.д,

24.а,б,в,г,Д

25.а,б,в,г,д,

26.а,б.в,г,д

27.а,б,в.г,д

28.а,б.в,г.д

29.а,б,в,г,д

30.а,б,в,г,д

Ситуационные задачи

1. Какие из перечисленных признаков характерны для ущемленной грыжи в ранние сроки заболевания?

а) свободный газ в брюшной полости; б) внезапная боль в области грыжевого выпячивания; в) «невправимость» грыжи; г) флегмона грыжевого мешка; д) положительный симптом «кашлевого толчка». Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б, в

2. а, в, д

3. б, г, д

4. б, в

5. в, г, д

2. Что рекомендовать больному 1 года без грубой соматической патологии при частых ущемлениях пахово-мошоночной грыжи?

а) консервативное лечение, напрвленное на регуляцию стула; б) экстренная операция – грыжесечение; в) плановая операция после амбулаторного обследования; г) госпитализация, наблюдение в хирургическом отделении; д) ношение бандажа:

1. а

2. б

3. в

4. г

5. д

3. Больной 3 лет с ущемленной паховой грыжей осмотрен педиатром. Давность ущемления – 12 часов. Имеются признаки кишечной непроходимости, гиперемия кожи над грыжевым выпячиваем. Действия врача:

а) вправление грыжи; б) вправление грыжи после введения наркотиков; в) холод на область грыжи, анальгетики, антибиотики; г) экстренная госпитализация в хирургический стационар; д) направление на консультацию к хирургу.

1. а

2. б

3. в

4. г

5. д

4. Больной с ущемленной паховой грыжей поступил на 3 сутки от начала заболевания, температура 38, гиперемия, инфильтрация и отек мошонки. Какое осложнение наблюдается у больного?

а) некроз яичка, б) фуникулит; в) флегмона грыжевого мешка; г) острый орхит; д) водянка яичка

1. а

2. б

3. в

4. г

5. д

5. Укажите характерные симптомы ущемления в грыже мочевого пузыря:

а) боли в области грыжевого выпячивания; б) тенезмы; в) задержка стула и газов; дизурия, гематурия; д) диспепсия.

1. а

2. б

3. в

4. г

5. д

6. Что такое рихтеровское ущемление грыжи?

а) ущемление кишечника в области дуоденально-тощекишечного мешка; б) ущемление перекрученной сигмовидной кишки; в) ущемление желудка в диафрагмальной грыже; любое пристеночное ущемление кишки; ущемление меккелева дивертикула в паховой грыже.

1. а

2. б

3. в

4. г

5. д

7. Какой из факторов определяет абсолютные показания к операции при самопроизвольно вправившейся ущемленной грыже?

а) наличие симптомов перитонита; б) сроки с момента ущемления; сопутствующие заболевания; г) возраст и пол больного; д) неполноценное обследование больного.

1. а

2. б

3. в

4. г

5. д

8. Во время операции по поводу ущемленной паховой грыжи содержимого в грыжевом мешке не обнаружено. Стенки мешка гиперемированы, из брюшной полости поступает серозно-гнойный экссудат. Действия хирурга?

а) типичное грыжесечение с пластикой пахового канала; б) дренирование брюшной полости через грыжевой мешок без пластики грыжевых ворот; в) грыжесение с пластикой + микроирригатор через отдельный прокол брюшной стенки; г) срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости; д) расширить доступ через грыжевой мешок для ревизии брюшной полости:

1. а

2. б

3. в

4. г

5. д