2.3. Острая пневмония

Пневмония — одна из важнейших клинических проблем в гериатрической практике. Заболеваемость ею в возрасте свыше 60 лет и старше в 2—2,5 раза превышает соответствующие пока­затели в популяции молодого и среднего возраста. Летальность от пневмоний среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и занимает 4-е место среди причин смерти больных старше 65 лет.

Этиология.

Этиологическими факторами острой пневмонии могут быть бактерии, вирусы, микоплазмы, грибы и их ассоциации. Из бактериальных агентов наиболее часто возбудителями острой пневмонии являются пневмококки, стрептококки и гемофильные палочки. У лиц старших возрастных групп возрастает значимость грамотрицательной флоры (клебсиеллы, энтеробактерии, легионеллы).

Острые пневмонии принято разделять на первичные и вто­ричные.

Первичная острая пневмония возникает у человека без при­знаков предшествовавшей легочной патологии, не страдавшего заболеваниями других органов и систем, осложнившимися пнев­монией или способствующими ее возникновению.

Вторичные острые пневмонии развиваются на фоне хрониче­ских заболеваний легких (хронический бронхит, пневмосклероз, рак и др.) и у лиц пожилого и старческого возраста являются преимущественно вторичными. Часто они являются осложне­ниями инфекционных заболеваний, включая вирусные, опера­ций и травм.

Предрасполагающие факторы болезни:

А) Сопутствующие заболевания:

• хронические обструктивные заболевания легких;

• ИБС, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность;

• острое нарушение мозгового кровообращения и его послед­ствия;

• сенильная деменция;

• сахарный диабет;

• злокачественные новообразования;

• хронические инфекции мочевыводящих путей.

Б) Снижение физической активности у пожилых и стариков предрасполагает к развитию пневмоний из-за нарушенной ле­гочной вентиляции, наклонности к ателектазу и легочному за­стою.

В) Медикаментозная терапия, проводимая длительно с ис­пользованием большого числа медикаментов, влечет за собой различные нарушения (угнетает мукоцилиарную активность, вы­зывает иммунодепрессию и др.), которые способствуют разви­тию инфекции нижних дыхательных путей.

Г) Повышает риск микробной колонизации дыхательных пу­тей и частое пребывание в больницах, проживание в интернатах.

Патогенез.

Основные патогенетические факторы развития пневмоний у пожилых:

• инволюционный иммунодефицит;

• наличие фоновой патологии;

• большой объем медикаментозной терапии;

• возрастные морфофункциональные изменения легких;

• гиподинамия;

• частые госпитализации или пребывание в интернатах.

Эти факторы нарушают местную защиту бронхолегочной ткани, способствуют повышению микробной колонизации рес­пираторного тракта, наклонности к микроателектазам, ухудше­нию легочной вентиляции, благоприятствуют развитию инфек­ционного процесса.

Развивающийся с возрастом иммунодефицит, главным обра­зом в системе Т-клеточного иммунитета, связан, вероятно, не столько с возрастом, сколько со свойственными пожилым лю­дям заболеваниями (сахарный диабет, лимфопролиферативные и другие опухоли, алиментарная недостаточность), с частыми опе­ративными вмешательствами и большим объемом медикамен­тозной терапии (антибиотики, цитостатики и др.), оказывающей иммунодепрессивное воздействие.

Клиническая картина.

По данным большинства исследователей, острая пневмония у лиц старших возрастных групп имеет классическую симптома­тику лишь в 35—50 % случаев.

Особенности течения острой пневмонии в пожилом и стар­ческом возрасте:

• атипичное течение — температурная реакция у большинст­ва больных слабо выражена или вообще не наблюдается,

часто отсутствуют боль в груди, ознобы. Кашель (малопро­дуктивный или с отделением мокроты), являющийся час­тым признаком пневмонии, может отсутствовать у ослаб­ленных больных и при угнетении кашлевого рефлекса (ин­сульт, болезнь Альцгеймера).

В клинической картине преобладают общие симптомы: сла­бость, потеря аппетита, снижение работоспособности, утрата на­выков самообслуживания.

Одышка, появление или усиление которой может быть од­ним из основных проявлений легочного воспаления.

Частые нарушения со стороны ЦНС (апатия, сонливость, за­торможенность, спутанность сознания вплоть до развития сопо­розного состояния).

На первый план подчас выступает декомпенсация сопутст­вующих заболеваний.

Непостоянные и часто невыраженные физикальные призна­ки заболевания.

Трудности трактовки аускультатавных симптомов, рентгено­логической картины, что связано с фоновой патологией.

Тяжелое течение заболевания, обусловленное характером воз­будителя, сопутствующей патологией, несвоевременной диагно­стикой.

Данные физикального обследования часто бедны. Основание для диагноза часто дают результаты аускультации — жесткое ды­хание, звучные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, вы­слушиваемые на ограниченном участке. Но в некоторых случаях они могут быть обусловлены ограниченным пневмосклерозом; нередко их трудно уловить на фоне распространенного бронхи­та, выраженной эмфиземы легких. Необходимо учитывать и вне­запно появившиеся признаки легочной недостаточности — циа­ноз кожи, губ, учащенное поверхностное дыхание.

Лабораторно-инструментальные данные.

Общий анализ крови. У небольшого числа больных выявля­ется нерезко выраженный лейкоцитоз, чаще в пожилом и стар­ческом возрасте пневмония протекает при нормальном содер­жании лейкоцитов, а у ряда больных с лейкопенией СОЭ уско­рена незначительно или находится в пределах нормы. Она не всегда успевает нормализоваться к моменту клинического вы­здоровления.

Биохимический анализ крови. Острофазовые показатели — повышение уровня фибриногена, сиаловых кислот, С-реактивного белка.

Общий анализ мокроты с оценкой числа лейкоцитов, эозинофилов, эритроцитов, макрофагов оказывает значительную помощь в дифференциальной диагностике инфекционно-воспалительного и аллергического процессов, а также в оценке дина­мики воспалительных изменений и выявлении легочной дест­рукции. Исследование на атипичные клетки и микобактерии туберкулеза позволяет своевременно выявить рак и туберкулез легкого.

Рентгенологическое исследование. Нередко у пожилых и ста­риков интерпретация изменений на рентгенограмме вызывает затруднения. В частности, довольно трудно у них обнаружить усиление легочного рисунка, тяжистость, уплотнение и расши­рение корней легких. Характерный для крупозной пневмонии гомогенный симптом лобарного затемнения встречается редко, чаще у больных определяется ограниченное сегментарное пора­жение легких. На фоне эмфиземы и пневмосклероза теряется четкость изображения очаговых теней и изменений в интерстициальной ткани в виде инфильтрации сосудисто-бронхиального пучка. У лиц старше 60 лет сроки обратного развития рентгено­логической картины острой пневмонии более длительны, чем у молодых. Полное рассасывание пневмонической инфильтрации у них при неосложненных бактериальных пневмониях занимает не менее 4—6 недель.

При острой пневмонии происходит нарушение всех функций легких: вентиляции, диффузии и перфузии. Изменения вентиля­ции чаще всего носят обструктивный характер, реже (при мас­сивной инфильтрации, плевральном экссудате) — рестриктивный или смешанный.

Диагностический поиск условно имеет несколько этапов, на каждом из которых приходится решать конкретные задачи в це­лях оптимизации лечения:

• нозологическую диагностику;

• ориентировочное определение этиологического варианта пневмонии;

• установление локализации и распространенности легочно­го воспаления;

• определение степени тяжести заболевания;

• установление наличия, характера и тяжести осложнений;

• выявление фазы заболевания, определение динамики его течения.

Таким образом, развернутый диагноз должен отражать нозологическую форму, ориентировочный этиологический вариант, наличие фоновой патологии, локализацию и распространен­ность процесса, степень тяжести, наличие и характер осложне­ний, фазу заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция), динамику течения.

Лечение.

Основой лечения пневмонии является адекватная и, что осо­бенно важно у пожилых, своевременно начатая антимикробная терапия. От выбора препарата, с которого начинают лечение, во многом зависит его успех. Как известно, в большинстве случаев необходимо принять решение, не имея данных лабораторного исследования. Поэтому на практике антимикробная терапия но­сит не этиотропный, а эмпирический характер.

Ориентирами при выборе антимикробного препарата перво­го ряда являются: вероятный этиологический вариант пневмо­нии; антимикробный спектр действия выбранного препарата, его фармокологические особенности; тяжесть заболевания (распространенность, осложнения, декомпенсация сопутствующих заболеваний и др.); риск развития побочных эффектов с учетом анамнестических указаний, сопутствующей патологии, функционального состояния печени, почек и др.; стоимость терапии.

Внебольничные пневмонии без тяжелой сопутствующей па­тологии. По этиологическому спектру они существенно не отли­чаются от пневмоний у лиц других возрастных групп. Обычно возбудители их — пневмококк, гемофильная палочка, реже — атипичные возбудители (микоплазма, легионелла, хламидия). Желательно, чтобы выбранный в данной ситуации антибиотик первого ряда обладал активностью в отношении всех названных возбудителей. Таковы макролиды — кларитромицин, рокситромицин, близкие к ним азалиды — азитромицин, а также спирамицин.

Внебольничные пневмонии на фоне ХОЗЛ, особенно у ку­рильщиков. Наиболее вероятными возбудителями пневмонии в данном случае являются гемофильная палочка, пневмококк, реже — стафилококк, моракселла, возможно наличие смешанной флоры. Антибиотиками первого ряда могут быть аминопеницил-лины (ампициллин, амоксициллин). С учетом увеличения часто­ты штаммов гемофильной палочки целесообразно использовать защищенные аминопенициллины — ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота. Наряду с аминопеницил-линами могут применяться цефалоспорины второго поколения — цефуроксим, цефуроксим аксетил. При нетяжелом течении воз­можно назначение антибиотиков внутрь, в случая отсутствия эффекта и при тяжелом течении альтернативой могут быть ципрофлоксацин или цефалоспорины третьего поколения. Факторами, определяющими тяжелое течение болезни, являются: дыхательная недостаточность, нестабильная гемодинамика, лихорад­ка, лейкопения и гиперлейкоцитоз, почечная недостаточность, спутанность сознания, многодолевое поражение, плеврит, абсцедирование, быстрое прогрессирование инфильтрации, бактерие­мия. При наличии 2—3 перечисленных признаков констатируется тяжелое течение болезни, и в связи с тяжелым прогнозом анти­биотики должны применяться внутривенно как можно раньше.

Внебольничные пневмонии после перенесенного гриппа или других вирусных инфекций чаще вызывают стафилококк, гемо­фильная палочка. Препаратами выбора в этой ситуации являют­ся защищенные аминопенициллины, цефалоспорины второго поколения, оксациллин, альтернативой — ципрофлоксацин.

Антибактериальные средства лицам старше 60 лет назначают в обычных дозах, за исключением случаев, когда уменьшение доз оправдано почечной недостаточностью.

Адекватность выбора препарата оценивают через 48—72 ч от момента начала лечения. Основным критерием эффективности лечения считают температурную реакцию больного. При исход­но нормальной температуре необходимо ориентироваться на та­кие проявления микробного действия, как интоксикационный синдром, активность больного, нарушения со стороны ЦНС и других органов и систем, отсутствие прогрессирования процесса. При неэффективности первоначально назначенного средства и его достаточной дозе препарат заменяют с учетом имеющихся клинических и других ориентиров. Целесообразно назначать ан­тибиотики другой группы.

Сроки отмены антибактериального препарата у больных по­жилого и старческого возраста имеют не менее важное значение, чем выбор адекватного препарата, поскольку необоснованно длительная терапия может способствовать возникновению су­перинфекции, различных побочных эффектов, удорожает лече­ние в целом. Антимикробный препарат при легком течении пневмонии без серьезной сопутствующей патологии должен быть отменен через 2—3 дня после нормализации температуры. При тяжелых пневмониях с осложненным течением, стафило­кокковых, легионелезных показана более длительная антимикробная терапия (до 14—20 дней).

В последние годы успешно применяется так называемая сту­пенчатая терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного применения антибиотика. По дости­жении клинического эффекта (обычно через 2—3 дня), когда ан­тибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния боль­ного (снижение или нормализацию температуры тела, уменьше­ние лейкоцитоза), возможен переход на пероральное применение антибиотика, если предполагается хорошая всасываемость. Такая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными эффектами.

Для улучшения дренажной функции бронхов на протяжении всего периода лечения применяют отхаркивающие и муколитические препараты. Отхаркивающие средства назначаются практически всем больным, за исключением лиц с сухим мучительным кашлем. Целесообразно назначение ацетилцистеина, амброксола, мукалтина, лазалвана, термопсиса. Для лечения бронхиальной обструкции показаны бронхорасширяющие средства,.

Дезинтоксикационная терапия обеспечивается назначением обильного питья, если для этого нет противопоказаний, и инфузионной терапией неокомпенсаном, гемодезом, изотоническими растворами.

Симптоматическая терапия проводится в зависимости от клинических проявлений пневмонии и возможных осложнений. При дыхательной недостаточности используется оксигенотерапия, при выраженном болевом синдроме при парапневмоническом плеврите применяют анальгетики, при застойной сердеч­ной недостаточности — кардиотонические, мочегонные средства. Вазоактивные препараты применяют при сосудистой недостаточ­ности.

При вялом течении болезни и плохом рассасывании ин­фильтрата рекомендуют биогенные стимуляторы — экстракт алоэ, фиБС, стекловидное тело.

При улучшении самочувствия и снижении температуры до субфебрильных и нормальных цифр назначают физиотерапевти­ческое лечение: аэрозольную терапию, дециметровую

индукто-термию, лекарственный электрофорез, массаж грудной клетки, лечебную физкультуру.